國家三部門發(fā)文：嚴(yán)查醫(yī)院，處罰到人！

來源：賽柏藍器械

醫(yī)保監(jiān)管已穿透至個人，駕照式計分，影響醫(yī)護人員整個職業(yè)生涯。

醫(yī)保監(jiān)管全面升級一人一檔，

檔案伴隨整個職業(yè)生涯

昨日（9月27日），國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（完整附文末），將于2025年正式實施。

管理對象共為兩大類，即醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點零售藥店的主要負責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人。

定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案。

根據(jù)今日國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會介紹，將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得**身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身**的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

此次《指導(dǎo)意見》中明確了詳細的記分規(guī)則與相應(yīng)管理措施，其中相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，*嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。

完整見文末

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）；達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。

其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

發(fā)布會上提到，醫(yī)保支付資格管理實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

相較2023年10月發(fā)布的征求意見稿，此次《指導(dǎo)意見》的發(fā)布單位由國家醫(yī)保局一家擴至國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局三部門，進一步形成“三醫(yī)”銜接貫通，管理的覆蓋面與震懾力同步提升。

此前記分制管理已在上海等地開展過相關(guān)實踐。發(fā)布會上介紹，2023年上海醫(yī)保部門對嚴(yán)重違規(guī)的4名定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師和2名定點零售藥店人員暫停醫(yī)保支付結(jié)算；對發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的相關(guān)人員，醫(yī)保部門及時向衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門通報移送；構(gòu)成犯罪的，依法移送公安機關(guān)。

全覆蓋檢查、高頻次曝光

超百億資金被追回

開年以來，各類醫(yī)保監(jiān)管行動高頻推進，曝光力度也遠超以往。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，今年以來國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。

近日，無錫虹橋醫(yī)院被舉報騙保事件引發(fā)社會廣泛關(guān)注，國家醫(yī)保局已派出飛行檢查組進駐醫(yī)院開展專項飛行檢查。同時，江蘇省醫(yī)保局聯(lián)合江蘇省衛(wèi)健委組建了20個省級監(jiān)督檢查組，對無錫市內(nèi)的100家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)展開了全面的現(xiàn)場檢查。

9月24日，無錫市醫(yī)保局發(fā)布情況通報稱，目前無錫虹橋醫(yī)院騙保情況基本查實，該醫(yī)院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機關(guān)依法采取刑事強制措施，該院現(xiàn)已停止?fàn)I業(yè)。

根據(jù)舉報內(nèi)容，虹橋醫(yī)院涉嫌偽造影像檢查報告，此類騙保行為近期已被國家醫(yī)保局多次曝光。9月26日-27日，國家醫(yī)保局連發(fā)兩篇揭露異常高住院率的系列文章，其中提到：

哈爾濱市五常中醫(yī)醫(yī)院在未開展“腹膜透析”項目情況下，對患者大量收取“腹膜透析（加收）”費用和出售“低鈣腹膜透析液”，并納入醫(yī)保報銷；該院沒有心室晚電位儀，卻在開展心電圖檢查的同時收取了“心室晚電位檢查”費用，涉及違規(guī)數(shù)量3337人次。

廣西欽州市福盛護理院涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保。如患者李*和、黃*全、阮*平，住院期間無胸片影像資料，褚*佳、駱*蓮、趙*欽，住院期間無彩超影像資料，但醫(yī)院均收取了相應(yīng)檢查費用。

根據(jù)按照國家醫(yī)保局的工作安排，今年9月底前全國各省份完成國家飛檢現(xiàn)場檢查，組織后續(xù)整改將于12月底前完成，全國范圍內(nèi)各類欺詐騙保還將繼續(xù)揪出。

伴隨“駕照式計分”全國范圍的鋪開，醫(yī)保監(jiān)管能效躍升至全新維度。醫(yī)保誠信檔案直接影響相關(guān)人員的職業(yè)生涯，個人的違法成本大幅提高。加之個人和醫(yī)療機構(gòu)的誠信利益強綁定，進而倒逼內(nèi)部監(jiān)管升級。

6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》中提出，要探索運用穿透式監(jiān)管，改進監(jiān)管效果。

由于門檻較高，醫(yī)療違規(guī)問題往往復(fù)雜化、隱蔽化，但隨著監(jiān)管穿透至個人，各類檢查的精準(zhǔn)度邁向新的臺階，灰色利益輸送的迷霧將被逐漸驅(qū)散。

附：

本文為轉(zhuǎn)載發(fā)布，僅做分享，文章中觀點僅代表原平臺作者觀點，與本平臺無關(guān)。如若本文有與貴平臺發(fā)布原創(chuàng)內(nèi)容有重合之處，或未經(jīng)授權(quán)使用，系原平臺行為，本平臺僅轉(zhuǎn)載。您可以**時間聯(lián)系我們刪除文章，我們會立即響應(yīng)！