2025年，醫(yī)保結(jié)算模式全面升級(jí)，回款困境深度治理。近日，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻赴海南省?？谑?、瓊海市、白沙黎族自治縣調(diào)研，了解醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)、醫(yī)保參保擴(kuò)面、國談創(chuàng)新藥品使用、醫(yī)?！叭Y(jié)算”、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組建設(shè)、藥品追溯碼采集應(yīng)用、集采藥品“三進(jìn)”、醫(yī)保真實(shí)世界研究等工作。
章軻指出，要發(fā)揮醫(yī)保信息化優(yōu)勢，全力推進(jìn)醫(yī)保直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算，加快推動(dòng)藥耗追溯碼采集應(yīng)用。要加快建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，利用好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，做好“醫(yī)”“護(hù)”結(jié)合。要依托自貿(mào)港自身優(yōu)勢，將海南打造成為創(chuàng)新藥械使用高地，爭取在真實(shí)世界數(shù)據(jù)醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用、醫(yī)?！叭Y(jié)算”和醫(yī)保賦能營商環(huán)境建設(shè)等工作中走在全國前列，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。今年以來，國家醫(yī)保局反復(fù)、多次強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)醫(yī)保直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算。醫(yī)?！叭Y(jié)算”改革的全力推進(jìn)，也將使醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)更加高效，從而降低企業(yè)資金成本，緩解企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。其中，直接結(jié)算指醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。此前全國多地已逐步推進(jìn)這項(xiàng)制度，據(jù)披露，江西等地執(zhí)行直接結(jié)算后貨款結(jié)算周期從6個(gè)月縮減為30天左右。去年12月召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上首次明確了全國推進(jìn)直接結(jié)算的時(shí)間表，其中提到，“要積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，2025年全國基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算，2026年全國全面實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算”。即時(shí)結(jié)算是指醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，緩解的是醫(yī)院墊付資金的壓力，這也是今年醫(yī)保局正式啟動(dòng)的一項(xiàng)重要改革。長期以來，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用自患者出院后一般需要40天至60天才能到達(dá)醫(yī)院賬戶，如遇異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時(shí)需要更長時(shí)間，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)，同時(shí)也進(jìn)一步影響藥耗供應(yīng)企業(yè)的貨款結(jié)算。今年1月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》提出，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。同步結(jié)算指商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。目前，國家醫(yī)保局大力賦能商業(yè)保險(xiǎn)，通過相關(guān)支持政策，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。“三結(jié)算”促進(jìn)回款效率全面提升
當(dāng)前，全國各地正在經(jīng)歷一場醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)的大調(diào)整。開年以來，多地推進(jìn)醫(yī)?！叭Y(jié)算”。
即時(shí)結(jié)算方面，安徽、海南、河南鄭州、福建廈門、江蘇鹽城、北京等多地已經(jīng)推行。安徽省在全國率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限壓縮至1個(gè)工作日左右。據(jù)安徽合肥市**人民醫(yī)院院長姚登攀介紹，過去，醫(yī)院每月需要先墊付醫(yī)保資金約5000萬元，從費(fèi)用發(fā)生到申報(bào)審核再到*后資金到賬，*長需要60天左右，資金鏈緊繃，直接影響設(shè)備采購、學(xué)科建設(shè)等投入。如今，患者出院當(dāng)天即完成醫(yī)保結(jié)算，次日醫(yī)?；鹱詣?dòng)撥付至醫(yī)院賬戶。直接結(jié)算制度在前期推進(jìn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)圍。2月17日，湖北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征求湖北省醫(yī)?；鸾Y(jié)算藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購中選產(chǎn)品貨款實(shí)施方案意見的通知》，其中提出，2025年8月底在全省開展省結(jié)算系統(tǒng)集采全部批次藥品貨款結(jié)算試運(yùn)行結(jié)算，2026年6月底在全省開展省結(jié)算系統(tǒng)全批次集采醫(yī)用耗材貨款結(jié)算試運(yùn)行結(jié)算工作。湖南自今年2月1日起開展集采中選耗材產(chǎn)品醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。首批直接結(jié)算集采中選耗材為“人工晶體類”。后續(xù)將根據(jù)各批次集采執(zhí)行文件要求，將相關(guān)醫(yī)用耗材產(chǎn)品納入直接結(jié)算。同步結(jié)算方面，山東2022年發(fā)布實(shí)施了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》，截至2024年已一站式結(jié)算14.32億元，惠及553.99萬參保人。廣東、江蘇等地也在推進(jìn)試點(diǎn)工作。在醫(yī)?！叭Y(jié)算”進(jìn)一步推進(jìn)之下，回款難題有望加速破除。
來源：賽柏藍(lán)器械
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