2025年，七大重磅醫(yī)保新規(guī)影響醫(yī)療界

作者：鯨魚   來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是醫(yī)保改革深化落地的關(guān)鍵年。根據(jù)國家醫(yī)保局及地方*新政策部署，“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”帶您全面梳理2025年正在推行的醫(yī)保新規(guī)——

1.藥品耗材追溯碼全場景擴(kuò)圍，強(qiáng)化全鏈條監(jiān)管

藥品追溯碼是每盒藥品的**“電子身份證”，根據(jù)藥品的不同包裝，追溯碼分為3個(gè)等級(jí)，俗稱大碼（藥品*外層包裝上的追溯碼）、中碼（介于大包裝和小包裝之間的追溯碼）和小碼（標(biāo)識(shí)*小銷售包裝單元藥品的追溯碼）。

參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“藥品追溯信息查詢”模塊查詢通過醫(yī)保結(jié)算的部分藥品全生命流程信息，一盒藥品只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。因此，國家醫(yī)保局可借助大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)打擊串換、假冒、空刷等違規(guī)行為，保障用藥安全并維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

目前，全國所有省份已于2024年底完成試運(yùn)行，按照國家醫(yī)保局規(guī)劃，明確于2025年1月1日起全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，在今年6月底前，藥品追溯碼需實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接”，全場景覆蓋生產(chǎn)、流通、銷售全鏈條，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管顆粒度。根據(jù)*新消息，截至2月22日，國家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

2.DRG/DIP2.0版分組方案全面切換，預(yù)付金制度助力即時(shí)結(jié)算

隨著中國醫(yī)保支付方式的逐步改革，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（病種分值支付）逐漸成為醫(yī)保體系的重要組成部分。2023年，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》，明確提出從“試點(diǎn)探索”轉(zhuǎn)向“全面深化”的2.0階段目標(biāo)，截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革。

在此基礎(chǔ)上，2024年7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

相較于1.0階段的“擴(kuò)面”，2.0版本更強(qiáng)調(diào)“提質(zhì)增效”，聚焦重點(diǎn)學(xué)科，優(yōu)化分組結(jié)構(gòu)，升級(jí)后的DRG分組方案基本結(jié)構(gòu)包括26個(gè)主要診斷大類（MDC）、409個(gè)核心分組（ADRG）和634個(gè)細(xì)分組（DRGs），DIP分組方案包含9250組國家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升。

并且完善、設(shè)置五大配套機(jī)制：建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（國家醫(yī)保局要求2025年3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)）、優(yōu)化特例單議機(jī)制、設(shè)置意見收集機(jī)制、協(xié)商談判機(jī)制、預(yù)付金機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保支付從“粗放管理”向“精準(zhǔn)治理”躍遷。

其中，國家醫(yī)保局創(chuàng)新探索預(yù)付金制度，推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)回款效率。

在目標(biāo)上，國家醫(yī)保局在《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》中要求：

基金撥付時(shí)間由原來從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^30個(gè)工作日減少至20個(gè)工作日；2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

3.醫(yī)保違規(guī)自查自糾成常態(tài)，醫(yī)保支付資格管理長效機(jī)制落地

醫(yī)?；鹱鳛閺V大參保群眾的“救命錢”，違規(guī)套取醫(yī)保基金等惡性事件令醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)一直惡化。作為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方，國家醫(yī)保局從成立后就一直嚴(yán)查違法違規(guī)基金使用問題。

2024年，醫(yī)保飛檢遵循“四不兩直”的方針，在全國范圍內(nèi)鋪開，2025年則要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先進(jìn)行自查自糾，并且進(jìn)一步擴(kuò)大自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體，自查自糾的范圍也從此前的6個(gè)增加至9個(gè)，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。

按照規(guī)定，2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門需根據(jù)本地梳理的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾，從4月起，國家醫(yī)保局開始對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行飛檢，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將從嚴(yán)處理。

為“監(jiān)管到人”“處罰到人”，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員納入監(jiān)管范圍，比如在執(zhí)行藥品集采政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的，將會(huì)扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分，一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，一個(gè)自然年度記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內(nèi)不得再次登記備案，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。

根據(jù)文件規(guī)定，2024年為政策實(shí)施準(zhǔn)備期，從2025年正式實(shí)施，三年內(nèi)全面鋪開。從各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方細(xì)則，預(yù)計(jì)之后將有更多省份跟進(jìn)。

4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格立項(xiàng)指南加速印發(fā)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范和治理

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的計(jì)價(jià)單元，由于此前按照屬地化管理，導(dǎo)致各省之間項(xiàng)目數(shù)量、內(nèi)涵以及價(jià)格差異均較大，國家醫(yī)保局通過編制立項(xiàng)指南，將原來地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范。

按照國家醫(yī)保局規(guī)劃，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將以“三步”推進(jìn)：2024年底，編制好覆蓋大部分學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南，基本完成頂層設(shè)計(jì)；2025年第三季度前，各省做好落地；各地試運(yùn)行2-3年之后，適時(shí)推出新版全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范目錄。

截止3月3日，經(jīng)“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”統(tǒng)計(jì)，國家醫(yī)保局官網(wǎng)共發(fā)布24項(xiàng)立項(xiàng)指南，部分省份已落地實(shí)施8-10項(xiàng)，如河北省、湖南省已發(fā)文落地8項(xiàng)、內(nèi)蒙古已發(fā)文落實(shí)9項(xiàng)、山西省已發(fā)文落實(shí)10項(xiàng)立項(xiàng)指南。

另外，2024年，國家醫(yī)保局針對(duì)高價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過大數(shù)據(jù)篩查，已開展兩批項(xiàng)目價(jià)格規(guī)范治理，**批涵蓋4個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目、第二批涵蓋10個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目；2月21日，國家醫(yī)保局發(fā)函，向各地通報(bào)中心靜脈給藥價(jià)格綜合治理成果，涉及輸液港（PORT）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和中心靜脈置管（CVC）直接減輕群眾負(fù)擔(dān)，于2025年1月1日起陸續(xù)執(zhí)行新的價(jià)格政策。

5.推動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)2025年繼續(xù)擴(kuò)圍

“醫(yī)保錢包”是醫(yī)保部門為參保人開通的“資金賬戶”，與個(gè)人醫(yī)保碼相關(guān)聯(lián)。職工醫(yī)保參保人可將本人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入該“錢包”，并將本人“錢包”中的資金轉(zhuǎn)賬到參加職工或居民醫(yī)保的近親屬“錢包”中，實(shí)現(xiàn)近親屬之間醫(yī)保個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)、互轉(zhuǎn)使用。這項(xiàng)新政打破了醫(yī)保資金使用的地域限制，是繼醫(yī)保個(gè)人賬戶擴(kuò)大使用范圍到近親屬之后的又一重大突破。

2024年12月2日，國家醫(yī)療保障局啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)改革，9個(gè)省份31個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展“醫(yī)保錢包”試點(diǎn)工作。2025年，試點(diǎn)范圍將逐步擴(kuò)大，更多職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫(yī)保和就醫(yī)購藥費(fèi)用。據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年2月4日已有14個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的117個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門在全?。ㄗ灾螀^(qū)）域范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包。

6.探索制定丙類藥品目錄，健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系

我國基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價(jià)格較低的藥品；乙類藥品為療效確切但價(jià)格較高的藥品；丙類藥品目錄是對(duì)基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，因此，患者使用丙類藥品需要完全自費(fèi)。

為健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在多個(gè)會(huì)議上均表示要探索制定統(tǒng)一的丙類藥品目錄。同時(shí)明確在使用范圍上，國家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，并且其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。

目前，國家醫(yī)保局正在研究制定丙類藥品目錄，**版丙類藥品目錄計(jì)劃在2025年內(nèi)發(fā)布。

7.不及時(shí)繳費(fèi)將會(huì)產(chǎn)生待遇等待期

2024年8月26日，國家醫(yī)保局等部門發(fā)布《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》正式拉開了2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)序幕。同月，國務(wù)院辦公廳也發(fā)布了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，基本醫(yī)保政策迎來重大變革。

根據(jù)指導(dǎo)意見，自2025年1月起，將固定等待期調(diào)整為3個(gè)月，除新生兒和其他特殊群體外，所有被保險(xiǎn)人在居民醫(yī)療保險(xiǎn)集中保險(xiǎn)期間未參加保險(xiǎn)，或停止繳費(fèi)后，被保險(xiǎn)人需要在繳費(fèi)3個(gè)月后正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。另外，對(duì)于未連續(xù)保險(xiǎn)的人員，每多斷保一年，須在固定等待期的基礎(chǔ)上增加一個(gè)月的變更等待期，不過，參保人每多繳一年費(fèi)用，就可減少一個(gè)月的等待期。

2025年作為醫(yī)保改革深化落地的關(guān)鍵年，多項(xiàng)新規(guī)的協(xié)同推進(jìn)標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系正加速向精細(xì)化、智能化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型。從藥品全鏈條追溯的“電子身份證”到支付方式改革的“精準(zhǔn)治理”，從常態(tài)化自查自糾到醫(yī)保支付資格“監(jiān)管到人”，從跨省共濟(jì)全國擴(kuò)圍到“1+3+N”多層次保障體系完善，每一項(xiàng)改革都在筑牢群眾健康防線。

此外，通過預(yù)付金制度、即時(shí)結(jié)算等機(jī)制創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”向縱深發(fā)展。隨著改革的全面落地，民眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的獲得感、安全感也將持續(xù)增強(qiáng)。未來，隨著政策紅利逐步釋放，一個(gè)更加高效、更可持續(xù)、更貼近民生需求的醫(yī)保體系將加速成型，為全民健康保駕護(hù)航。