醫(yī)院審計風(fēng)暴來襲！7月底前完成

醫(yī)院和醫(yī)保部門正在經(jīng)歷一場“經(jīng)濟體檢”。

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6月6日，福建廈門市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《廈門市醫(yī)療保障中心關(guān)于開展2025醫(yī)?；饘ｍ棇徲嫻ぷ鞯耐ㄖ?/span>》（簡稱《通知》）。

根據(jù)《通知》，此次將審計各被審計對象2024年7月1日-2024年12月31日發(fā)生的醫(yī)保費用，相關(guān)工作于2025年7月31日前全部完成。審計對象經(jīng)中心系統(tǒng)軟件隨機抽取的方式確定，共計抽取30家定點醫(yī)療機構(gòu)和20家定點零售藥店。

定點醫(yī)療機構(gòu)審計名單：

來源：廈門醫(yī)保局

針對醫(yī)療機構(gòu)，此次審計內(nèi)容包括虛構(gòu)騙保、分解住院、過度診療、分解收費、重復(fù)收費等多種情況，具體如下：

根據(jù)《通知》，廈門此次引入了第三方機構(gòu)，由公開招標(biāo)的方式選定了兩家會計師事務(wù)所負(fù)責(zé)開展審計工作，目前此類模式已在全國多地推進。

今年5月，北京市政府采購網(wǎng)發(fā)布《2025年朝陽區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項審計項目中標(biāo)公告》。從招標(biāo)公告來看，中標(biāo)單位將同時對朝陽區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)啟動審計，覆蓋重點藥品耗材使用、9大領(lǐng)域常見問題、過往審計、巡查整改落實情況等。

醫(yī)保與審計的聯(lián)動效能還在持續(xù)釋放。

此前，深圳市醫(yī)保局與深圳市審計局宣布建立醫(yī)審協(xié)同合作機制，聚焦三甲醫(yī)院等重點共同開展市內(nèi)交叉檢查，與國家飛檢、省內(nèi)交叉檢查、轄區(qū)常態(tài)化巡查形成梯次互補。

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醫(yī)保監(jiān)管大升級

智能化、隨機化、內(nèi)部化...

伴隨各地自查自糾結(jié)束，新一輪醫(yī)保飛檢工作已正式啟動。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段進一步升級。

4月1起，國家醫(yī)保局對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，針對今年1-3月各地自查自糾情況進行抽查、復(fù)查。

省級飛檢也在密集跟進，河北于2025年5—11月開展現(xiàn)場檢查，提出強化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。

遼寧于6-10月底，對全省12市（不包括本溪、鐵嶺市）開展省級飛檢，全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場開展檢查。

2025年，醫(yī)保監(jiān)管正在經(jīng)歷一場全面升級。

從技術(shù)層面出發(fā)，國家醫(yī)保局近日發(fā)布**批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，共計11290條（詳見：國家醫(yī)保局發(fā)文，全國醫(yī)院監(jiān)管升級）?？梢詫俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

從檢查方式來看，“四不兩直”已在全國推進，部門地區(qū)的醫(yī)保飛行檢查組甚至“夜襲”醫(yī)院，飛檢的震懾力的精準(zhǔn)度實現(xiàn)再度躍升。

此外，醫(yī)保監(jiān)管正在刀刃向內(nèi)。除了北京開展的內(nèi)部審計外，近期多省正在推進醫(yī)保執(zhí)法問題排查，明確包括亂收費、亂罰款、亂檢查、亂查封等具體問題。

國家醫(yī)保局1月17日新聞發(fā)布會上還提到，對于向各級醫(yī)療保障部門和醫(yī)藥集采機構(gòu)工作人員行賄，以及參與偽造醫(yī)療處方、檢測報告等文書資料，在集中帶量采購中圍標(biāo)串標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)，從重給予評級處置。

基于多舉措?yún)f(xié)同發(fā)力，醫(yī)保監(jiān)管已步入全面精細化時代，驅(qū)動國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)氣將得到更深層次凈化。

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