大批醫(yī)院主動(dòng)退出醫(yī)保，官方出手整治！

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)正在經(jīng)歷一場(chǎng)前所未有的洗牌。

在去年12月舉辦的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻指出，各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模等現(xiàn)實(shí)情況，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。他同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模。”

這兩個(gè)“絕不”的表態(tài)，既反映出醫(yī)保面臨的結(jié)構(gòu)性壓力，也釋放出一個(gè)明確信號(hào)：“醫(yī)保定點(diǎn)資格”將成為一項(xiàng)愈發(fā)稀缺的資質(zhì)。

今年2月，蘇州市醫(yī)保局發(fā)布《蘇州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃（2025-2027）（征求意見(jiàn)稿）》，首次在醫(yī)保體系內(nèi)引入明確的定量指標(biāo)：

• 全市納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍的住院床位規(guī)劃總量，按照不超過(guò)每千常住人口7.6張；
  

• 醫(yī)保管理區(qū)域內(nèi)床位使用率低于78%的，原則上不再新增醫(yī)保住院床位；

• 每家醫(yī)保定點(diǎn)門診服務(wù)人數(shù)以平均5000人為基礎(chǔ)，控制總量。

除了醫(yī)保資源的嚴(yán)格收緊，準(zhǔn)入門檻也在顯著提高。

《通知》明確，將嚴(yán)把入口關(guān)，逐條細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等。

其中，*值得關(guān)注的是《通知》對(duì)新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期。這一期間內(nèi)，如果機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重者將被直接解除醫(yī)保協(xié)議，相當(dāng)于一份“有條件通行證”。

針對(duì)部分機(jī)構(gòu)“空殼運(yùn)營(yíng)”“掛證上崗”等亂象，《通知》提出更加細(xì)化的準(zhǔn)入門檻，包括：

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須至少配備1名具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴(yán)禁“掛證行醫(yī)”；

• 確需自主采購(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按不超過(guò)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無(wú)碼不采”；

• 優(yōu)先支持承諾通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上傳、調(diào)閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。

《通知》還對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出明確要求：須承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的服務(wù)項(xiàng)目與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，所售藥品與醫(yī)用耗材價(jià)格原則上不得高于同區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

這一機(jī)制不僅將遏制“醫(yī)保價(jià)格套利”的灰色空間，還將驅(qū)動(dòng)所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)價(jià)格的趨平。

在退出機(jī)制方面，《通知》要求在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)解除協(xié)議情形進(jìn)行細(xì)化和延伸，對(duì)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、編造病歷、提供虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購(gòu)藥等行為，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議。

在監(jiān)管機(jī)制方面，《通知》提出，依托大數(shù)據(jù)持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，加強(qiáng)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。加強(qiáng)與衛(wèi)建、公安機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等部門的協(xié)作，推動(dòng)行行、行刑、行紀(jì)銜接，對(duì)符合條件的案件及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/span>

曾幾何時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)資格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)相爭(zhēng)奪的“金字招牌”；如今，卻成了部分機(jī)構(gòu)急于“撇清關(guān)系”的負(fù)擔(dān)。

這場(chǎng)“退保潮”的背后，既有醫(yī)保制度本身的精細(xì)化演進(jìn)，也映照著一部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度依賴醫(yī)保”的舊生存模式正在走向終結(jié)。

自2024年起，醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入“重拳”時(shí)代。去年3月，*高人民法院、*高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，開(kāi)始大力打擊“回流藥”“藥品串換”等行為；4月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》，飛行檢查高頻度、高強(qiáng)度落地實(shí)施。

僅以內(nèi)蒙古為例，2024年全區(qū)共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超2.34萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金近6億元。在此“威懾效應(yīng)”下，今年內(nèi)蒙古多個(gè)地區(qū)陸續(xù)傳出“退?！毕ⅲ?/span>

• 3月，巴彥淖爾市有50家機(jī)構(gòu)主動(dòng)“退?！保?/span>

• 4月，呼和浩特、賽罕區(qū)相繼批準(zhǔn)數(shù)十家機(jī)構(gòu)解除協(xié)議；

• 5月，赤峰市在一周內(nèi)即有431家機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保體系。

行業(yè)普遍認(rèn)為，本輪“主動(dòng)退出醫(yī)?！钡谋澈螅饕袃纱蠛诵脑颉?/span>

一是逃避監(jiān)管問(wèn)責(zé)壓力。中小民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在賬實(shí)不符、掛床住院、虛報(bào)藥耗等問(wèn)題，是飛檢常態(tài)化下的暴雷“重災(zāi)區(qū)”。

典型案例包括：

• 去年9月，無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保因?qū)嵜e報(bào)引發(fā)全國(guó)震蕩，*終查處涉案金額高達(dá)2228.4萬(wàn)元；
  

• 同月，重慶康寧醫(yī)院被爆通過(guò)“人頭拉人住院”模式牟利，被查出高達(dá)84%的患者根本未接受收費(fèi)項(xiàng)目；
  

• 更早之前，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院因誘導(dǎo)住院等問(wèn)題被追回違規(guī)醫(yī)?？?span style="color:#EE7A1C;">1531萬(wàn)元，*終破產(chǎn)清算。

二是難以適應(yīng)醫(yī)保支付改革。隨著DRG/DIP的落地，部分民營(yíng)醫(yī)院因技術(shù)單一、成本高企，在新機(jī)制下無(wú)利可圖，甚至連續(xù)虧損。

此外，醫(yī)保價(jià)格錨定也使得不少民營(yíng)機(jī)構(gòu)無(wú)法在服務(wù)上溢價(jià)，長(zhǎng)期靠醫(yī)保流量支撐的商業(yè)模式被打破。

有行業(yè)人士認(rèn)為，在醫(yī)保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營(yíng)醫(yī)院和藥店的生存土壤將不復(fù)存在，一旦被取消醫(yī)保資格，一方面要面臨巨額罰單；另一方面，再恢復(fù)醫(yī)保定點(diǎn)資格的概率極小，打擊是十分致命的。

醫(yī)院和藥店的“退保潮”，標(biāo)志著一個(gè)舊時(shí)代的結(jié)束。

未來(lái)，對(duì)于所有走上醫(yī)保定點(diǎn)這條路的參與者而言，若不能轉(zhuǎn)型為合規(guī)、高質(zhì)量、可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的服務(wù)提供者，將很難通過(guò)這場(chǎng)洗牌的篩選。