大批醫(yī)院耗材使用，重點監(jiān)管?。ǜ矫麊危?/h1>
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來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟
每一筆結(jié)算都要智能審核，大批藥品、耗材被“精準(zhǔn)”鎖定！
2025年7月23日，國家醫(yī)療保障局辦公室正式發(fā)布《關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的通知》（以下簡稱《通知》），標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管體系迎來重大升級。
本次試點覆蓋全國92個地區(qū)，其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏7個?。ㄗ灾螀^(qū)）實施全省域范圍內(nèi)試點，涉及北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等359家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
今年以來，國家醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管改革動作頻頻。
4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，明確工作重點；隨即，陸續(xù)發(fā)布了兩批次智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，包括“手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費”“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用”等6類規(guī)則對應(yīng)知識點明細(xì)（共計11668條），直接影響了大批醫(yī)院、藥店藥品耗材的管理與使用。
本次《通知》要求，各省級醫(yī)保局充分利用國家醫(yī)保局分批發(fā)布的智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則，確保試點工作有序推進(jìn)。此次試點工作不僅強化了對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的常態(tài)化監(jiān)控，還標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管從傳統(tǒng)的“事后懲罰”向“事前干預(yù)”轉(zhuǎn)型。
359家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“關(guān)口前移”，
每一筆結(jié)算都要智能審核
眾所周，智能監(jiān)管的核心在于其“兩庫”體系——知識庫和規(guī)則庫，這兩大數(shù)據(jù)庫是國家醫(yī)保局智能監(jiān)管工作的基石。知識庫涵蓋法律法規(guī)、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識及管理規(guī)范等內(nèi)容；規(guī)則庫則細(xì)分為政策類（30條）、管理類（28條）和醫(yī)療類（21條），共計79條規(guī)則，覆蓋藥品使用、耗材管理等多個維度。
此前，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人曾就“兩庫”體系在日常工作中的應(yīng)用進(jìn)行了講解。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天對每一筆醫(yī)保結(jié)算都應(yīng)用“兩庫”進(jìn)行智能審核，確保疑點和問題及時發(fā)現(xiàn)。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可借此對醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行實時監(jiān)控，將不合規(guī)行為消除在萌芽階段。
如今，359家試點機(jī)構(gòu)每一筆結(jié)算都將面臨嚴(yán)格審核，隨著省級醫(yī)保局分批推廣規(guī)則，智能監(jiān)管將逐步常態(tài)化，推動全國醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理優(yōu)化，從根本上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。
大批醫(yī)用耗材，被“精準(zhǔn)”鎖定
在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，智能監(jiān)管規(guī)則聚焦于三類關(guān)鍵場景：“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”和“耗材超限定報銷總額”。
這些規(guī)則通過大數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)精準(zhǔn)鎖定，重點監(jiān)控高使用量和異常增長的耗材產(chǎn)品。
早在2023年《醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》已明確提出，監(jiān)測醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點耗材和異常增長品種；2024年專項整治方案進(jìn)一步要求動態(tài)跟蹤基金使用金額大且變化異常的耗材，嚴(yán)查欺詐騙保行為。
近期，各地實踐如樂山市沙灣區(qū)醫(yī)保局的采購核查項目，就突出了對骨科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科（血透室）等?？聘咧岛牟牡臋z查，例如選取撥付費用和使用數(shù)量前5位的耗材，并審查灸法、電針等理療項目的關(guān)聯(lián)材料，延伸核查病案病歷以識別疑點。
這種精準(zhǔn)監(jiān)控手段不僅揭示了院內(nèi)耗材采購使用“賬本”的透明化趨勢，還對藥械企業(yè)帶來深遠(yuǎn)影響。
企業(yè)面臨更嚴(yán)格的進(jìn)銷存管理要求，需確保數(shù)據(jù)真實可追溯，例如樂山案例中核查耗材庫存與結(jié)算記錄的一致性。這增加了合規(guī)成本，但倒逼行業(yè)優(yōu)化內(nèi)部流程，推動向高質(zhì)量、高合規(guī)方向發(fā)展。
總體而言，智能監(jiān)管從源頭鎖定大批藥品、耗材數(shù)據(jù)，強化了對欺詐騙保行為的威懾力。隨著試點深化，無疑將進(jìn)一步推動全國耗材市場規(guī)范化，為醫(yī)療服務(wù)提供可持續(xù)保障。
來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟
每一筆結(jié)算都要智能審核，大批藥品、耗材被“精準(zhǔn)”鎖定！
2025年7月23日，國家醫(yī)療保障局辦公室正式發(fā)布《關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的通知》（以下簡稱《通知》），標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管體系迎來重大升級。
本次試點覆蓋全國92個地區(qū)，其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏7個?。ㄗ灾螀^(qū)）實施全省域范圍內(nèi)試點，涉及北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等359家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
今年以來，國家醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管改革動作頻頻。
4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，明確工作重點；隨即，陸續(xù)發(fā)布了兩批次智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，包括“手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費”“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用”等6類規(guī)則對應(yīng)知識點明細(xì)（共計11668條），直接影響了大批醫(yī)院、藥店藥品耗材的管理與使用。
本次《通知》要求，各省級醫(yī)保局充分利用國家醫(yī)保局分批發(fā)布的智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則，確保試點工作有序推進(jìn)。此次試點工作不僅強化了對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的常態(tài)化監(jiān)控，還標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管從傳統(tǒng)的“事后懲罰”向“事前干預(yù)”轉(zhuǎn)型。
359家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“關(guān)口前移”，
每一筆結(jié)算都要智能審核
眾所周，智能監(jiān)管的核心在于其“兩庫”體系——知識庫和規(guī)則庫，這兩大數(shù)據(jù)庫是國家醫(yī)保局智能監(jiān)管工作的基石。知識庫涵蓋法律法規(guī)、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識及管理規(guī)范等內(nèi)容；規(guī)則庫則細(xì)分為政策類（30條）、管理類（28條）和醫(yī)療類（21條），共計79條規(guī)則，覆蓋藥品使用、耗材管理等多個維度。
此前，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人曾就“兩庫”體系在日常工作中的應(yīng)用進(jìn)行了講解。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天對每一筆醫(yī)保結(jié)算都應(yīng)用“兩庫”進(jìn)行智能審核，確保疑點和問題及時發(fā)現(xiàn)。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可借此對醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行實時監(jiān)控，將不合規(guī)行為消除在萌芽階段。
如今，359家試點機(jī)構(gòu)每一筆結(jié)算都將面臨嚴(yán)格審核，隨著省級醫(yī)保局分批推廣規(guī)則，智能監(jiān)管將逐步常態(tài)化，推動全國醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理優(yōu)化，從根本上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。
大批醫(yī)用耗材，被“精準(zhǔn)”鎖定
在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，智能監(jiān)管規(guī)則聚焦于三類關(guān)鍵場景：“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”和“耗材超限定報銷總額”。
這些規(guī)則通過大數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)精準(zhǔn)鎖定，重點監(jiān)控高使用量和異常增長的耗材產(chǎn)品。
早在2023年《醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》已明確提出，監(jiān)測醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點耗材和異常增長品種；2024年專項整治方案進(jìn)一步要求動態(tài)跟蹤基金使用金額大且變化異常的耗材，嚴(yán)查欺詐騙保行為。
近期，各地實踐如樂山市沙灣區(qū)醫(yī)保局的采購核查項目，就突出了對骨科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科（血透室）等?？聘咧岛牟牡臋z查，例如選取撥付費用和使用數(shù)量前5位的耗材，并審查灸法、電針等理療項目的關(guān)聯(lián)材料，延伸核查病案病歷以識別疑點。
這種精準(zhǔn)監(jiān)控手段不僅揭示了院內(nèi)耗材采購使用“賬本”的透明化趨勢，還對藥械企業(yè)帶來深遠(yuǎn)影響。
企業(yè)面臨更嚴(yán)格的進(jìn)銷存管理要求，需確保數(shù)據(jù)真實可追溯，例如樂山案例中核查耗材庫存與結(jié)算記錄的一致性。這增加了合規(guī)成本，但倒逼行業(yè)優(yōu)化內(nèi)部流程，推動向高質(zhì)量、高合規(guī)方向發(fā)展。
總體而言，智能監(jiān)管從源頭鎖定大批藥品、耗材數(shù)據(jù)，強化了對欺詐騙保行為的威懾力。隨著試點深化，無疑將進(jìn)一步推動全國耗材市場規(guī)范化，為醫(yī)療服務(wù)提供可持續(xù)保障。
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