長春公布7起案例 對醫(yī)療欺詐騙保行為零容忍

來源：長春晚報

為維護醫(yī)?；鸢踩衲?月，長春市醫(yī)療保障局在全市范圍內(nèi)開展以“打擊欺詐騙保，維護基金安全”為主題的宣傳月活動。據(jù)了解，4月10日，長春市醫(yī)療保障局制定印發(fā)了《2019年長春市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鞣桨浮?，同時啟動為期一年的打擊欺詐騙保專項治理行動，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

　　嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為

　　記者從市醫(yī)療保障局獲悉，“打擊欺詐騙保，維護基金安全”主題宣傳月主要圍繞以下3方面內(nèi)容開展宣傳工作：一是基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策；二是動員全社會參與打擊欺詐騙保行為，宣傳舉報投訴欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的渠道及將要實施的舉報獎勵辦法；三是欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例。重點治理二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；對社會辦醫(yī)療機構(gòu)重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；對定點零售藥店重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買生活用品等行為；對參保人員重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)，套取藥品、耗材倒買倒賣等行為；對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商業(yè)保險機構(gòu))要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用等行為。

　　長春市將依法處罰欺詐騙保行為

　　據(jù)了解，長春市將對違法違規(guī)的“兩定機構(gòu)”，視其情節(jié)給予按協(xié)議規(guī)定處理、行政處罰、移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)察委。對違規(guī)的“兩定機構(gòu)”主要負責人及參保人員要進行約談，責令改正違規(guī)行為，同時，暫停參保人使用社?？ńY(jié)算。

　　據(jù)市醫(yī)療保障局工作人員介紹，根據(jù)《社會保險法》第八十七條，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)《社會保險法》第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。根據(jù)《刑法》第二百六十六條 詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

　　長春市醫(yī)療保障局公布打擊欺詐騙保7起典型案例

　　為進一步對醫(yī)保欺詐騙保行為形成震懾，市醫(yī)療保障局向社會公布了7起典型案例。

　　案例一：張某某、劉某通過偽造個體工商戶就業(yè)勞動合同，為不符合參加職工醫(yī)保的尿毒癥患者辦理參保手續(xù)，使患者進行血液透析治療時，享受醫(yī)保報銷待遇，共騙取醫(yī)?；疬_百萬元，相關(guān)責任人已依法獲刑。

　　案例二：孫某某、華某某、代某某等通過成立人力資源服務(wù)公司，為不符合條件的孕婦偽造就業(yè)勞動合同參保，騙取生育保險待遇，3名組織者已依法獲刑。

　　案例三：位于南關(guān)區(qū)亞泰大街某民營醫(yī)院，其法人羅某通過收取參保人員醫(yī)?？?，虛構(gòu)住院及中醫(yī)特色門診醫(yī)療費用套取醫(yī)?；?，由于涉案金額較大，在取消該院醫(yī)保定點資格的同時，移送公安機關(guān)進一步偵辦，目前該案近期將開庭審理。

　　案例四：國家醫(yī)保局檢查組對長春市進行飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，位于經(jīng)開區(qū)某民營醫(yī)院存在“典型體檢式住院”問題，通過回訪就診的參保人員，發(fā)現(xiàn)該院以“住院返還醫(yī)?？▊€人賬戶余額”為由收集醫(yī)保卡辦理虛假住院；同時該院還通過提高醫(yī)院實際收費項目的價格后再申請醫(yī)保結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)院實際收費價格與醫(yī)保上傳不符，造成醫(yī)保基金損失。

　　因該院存在涉嫌虛構(gòu)患者住院騙取醫(yī)?；鸬男袨椋疑婕敖痤~較大，在解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，拒付違規(guī)費用的同時，移送公安機關(guān)進一步偵辦。

　　案例五：參保人趙某某涉嫌偽造轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷材料及發(fā)票進行報銷，套取醫(yī)保基金。該參保人轉(zhuǎn)外期間共計就診31次，涉及醫(yī)療費用總額高達百萬元，其具體案情已移交公安機關(guān)進一步偵辦。

　　案例六：長春汽開區(qū)兩家非醫(yī)保定點口腔門診部，通過中間人非法收取醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)謀利。因其門前廣告公開宣傳“可以使用醫(yī)?？ň驮\報銷”，經(jīng)聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門現(xiàn)場檢查，在上述兩家門診部共收繳留存醫(yī)保卡11張及代收醫(yī)?？ǖ怯洷?本，經(jīng)查共有11家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、1家零售藥店為其提供了代劃卡業(yè)務(wù)。根據(jù)違規(guī)情況給予拒付全部違規(guī)費用，并對5家定點醫(yī)療機構(gòu)給予停網(wǎng)整頓，同時對代收醫(yī)?？ǖ膬杉曳轻t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，通報長春市衛(wèi)健委做進一步處理。

　　案例七：根據(jù)國家醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦案件線索，長春市某大型連鎖藥店位于寬城區(qū)百菊路附近的兩家定點藥店，存在使用醫(yī)保卡銷售生活用品問題。經(jīng)與省醫(yī)保局組成聯(lián)合檢查組現(xiàn)場查實一家連鎖藥店案件線索屬實，同時，兩家連鎖藥店均存在庫房中大量存放生活日用品及部分銷售藥品與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)不符的問題，串換藥品行為屬實。根據(jù)違規(guī)情況分別給予上述兩家連鎖藥店終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議六個月，拒付全部醫(yī)保違規(guī)費用的處理。

　　長春市打擊欺詐騙保舉報投訴電話：0431—81855502、81110027。