飛檢組空降，428家醫(yī)院將被徹查

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11月18日，中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布了《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管工作購(gòu)買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目招標(biāo)公告》（以下簡(jiǎn)稱《公告》）。

《公告》顯示，甘肅省醫(yī)保局計(jì)劃引入5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，以協(xié)助開(kāi)展2026年度醫(yī)?；痫w行檢查工作。

從2026年度甘肅省醫(yī)?；痫w行檢查計(jì)劃表來(lái)看，本輪檢查范圍極廣，單是現(xiàn)場(chǎng)綜合檢查口將涉及16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店以及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家（含省級(jí)4家）、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70家。

具體實(shí)施上，將由省級(jí)聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助，在全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長(zhǎng)慶油田）開(kāi)展16組次省級(jí)飛行檢查。每組次飛行檢查時(shí)間約為15天，第三方機(jī)構(gòu)需派出10名專業(yè)人員，其中包括大數(shù)據(jù)分析人員3名、財(cái)務(wù)審計(jì)人員2名和醫(yī)學(xué)審核人員5名。

毋庸置疑，2026年醫(yī)?；痫w行檢查“戰(zhàn)斗”已悄然打響，所有醫(yī)院管理者以及供應(yīng)商都需時(shí)刻嚴(yán)陣以待。

值得一提的是，在本輪檢查中醫(yī)保局要求這5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，不僅要在專項(xiàng)檢查期間負(fù)責(zé)提供財(cái)務(wù)審核、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)學(xué)審核稽查人員，還需要安排專人駐點(diǎn)辦公，協(xié)助省醫(yī)保局對(duì)16個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展日常結(jié)算數(shù)據(jù)分析，出具分析報(bào)告，梳理疑點(diǎn)信息數(shù)據(jù)，指導(dǎo)開(kāi)展專項(xiàng)檢查。

此外，文件還專門(mén)提及要為省醫(yī)保局查辦投訴舉報(bào)案件時(shí)提供相關(guān)服務(wù)，協(xié)助開(kāi)展檢查工作。

近年來(lái)，隨著各地醫(yī)保局不斷深入，大數(shù)據(jù)監(jiān)管+群眾舉報(bào)已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要“殺手锏”。

今年7月，四川省醫(yī)保局就通報(bào)了“成都市醫(yī)保局通過(guò)群眾舉報(bào)投訴線索，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門(mén)，成功偵破“5.20”特大醫(yī)保詐騙案”這一典型事件。

當(dāng)然，除了成都市，承德市政府在此前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作新聞發(fā)布會(huì)上也表示：依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)構(gòu)建“智能篩查+精準(zhǔn)核查”矩陣，2024年下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)120.05萬(wàn)條，人工復(fù)核查實(shí)50.68萬(wàn)條，追回違規(guī)基金2747.91萬(wàn)元，通過(guò)數(shù)字賦能破解“虛假住院”“隱形過(guò)度診療”等監(jiān)管難題。

而新疆則通過(guò)大數(shù)據(jù)模型鎖定診療服務(wù)異常、費(fèi)用結(jié)算可疑等線索，指導(dǎo)全區(qū)7000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，截至2025年7月累計(jì)排查問(wèn)題9096個(gè)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)整改”向“主動(dòng)合規(guī)”轉(zhuǎn)型。

可以看到，各地醫(yī)院已將大數(shù)據(jù)技術(shù)深度融入日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)從“事后追懲”向“事前預(yù)警”轉(zhuǎn)變。

今年9月，國(guó)新辦在系列主題新聞發(fā)布會(huì)上提出：

要創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品檢測(cè)”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查的精度和力度。

從國(guó)家政策導(dǎo)向到地方實(shí)踐落地，“第三方專業(yè)力量+群眾監(jiān)督+大數(shù)據(jù)技術(shù)”的監(jiān)管模式已形成閉環(huán)。這種模式不僅實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管資源的精準(zhǔn)投放——通過(guò)群眾舉報(bào)提供“情報(bào)”、第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展“攻堅(jiān)”、大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建“防線”，更推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“運(yùn)動(dòng)式檢查”向“常態(tài)化治理”升級(jí)。

未來(lái)，隨著全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”的深化建設(shè)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)的普遍提升，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將進(jìn)入“技術(shù)賦能、社會(huì)協(xié)同、多方共治”的新階段，為基金安全與醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展筑牢制度與技術(shù)的雙重屏障。