福建三明舉一市之力推行醫(yī)療CDRG付費(fèi)，真正用意在哪里？

來源：八點(diǎn)健聞

三明市**醫(yī)院門診大廳外的C-DRG宣傳欄，圖片來源@八點(diǎn)健聞拍攝

自國家醫(yī)保局6月初公布“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”（DRG）30個(gè)城市試點(diǎn)的消息以來，市場如臨大敵。業(yè)界紛紛猜測(cè)、評(píng)論，很多人認(rèn)為醫(yī)院對(duì)此將毫無動(dòng)力。

作為全國醫(yī)改“排頭兵”的福建三明市，過去數(shù)年嘗試過不同版本的DRG，目前也被國家醫(yī)保局試點(diǎn)文件列為“重要觀察點(diǎn)”。它的經(jīng)驗(yàn)表明，一種合理的DRG制度設(shè)計(jì)可以讓醫(yī)院有積極改革的動(dòng)力。

三明市**醫(yī)院病案科魏宏參與了實(shí)施C-DRG（由原國家衛(wèi)計(jì)委于2017年起主推的一種DRG模式）的全過程。她對(duì)2017年底全市動(dòng)員大會(huì)上詹積富說的一句話印象很深，“他說DRG這件事，如果在三明都無法成長，那么在別的地方就更沒有土壤了。” 當(dāng)時(shí)，詹積富在任福建省醫(yī)保辦主任。

魏宏所在的三明市**醫(yī)院與市醫(yī)保局僅隔一條馬路對(duì)望，也是整個(gè)三明市**一家三甲公立醫(yī)院，C-DRG試點(diǎn)2018年元旦即從這家醫(yī)院開始，推廣到全市22家公立醫(yī)院。

醫(yī)院門診大廳外的宣傳板豎了整整一排，并以漫畫的形式向來往匆匆的患者解釋，什么是按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革。三明舉一市之力推行C-DRG的真正用意在哪里，又達(dá)到了怎樣的改革效果？

“沒有改革到一定程度，就做不了DRG”

三明地處閩西，解放前曾是中央蘇區(qū)的核心區(qū)域，至今仍有歷史的烙印。因當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)不佳且前些年醫(yī)療費(fèi)用飆升，醫(yī)保基金一度陷于入不敷出的境地。

2013年起，三明醫(yī)保不得不從項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為定額付費(fèi)。但因當(dāng)時(shí)缺乏信息化工具，難免一些計(jì)劃顯得“武斷”，令醫(yī)院積極性受損。于是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在2015年-2016年間，逐步在全市實(shí)施以傳統(tǒng)DRG模式向醫(yī)院付費(fèi)。

通俗而言，DRG付費(fèi)是一種打包付費(fèi)模式。例如闌尾炎手術(shù)，在三明的打包價(jià)是7280元，若有并發(fā)癥則可提高到1萬多。只要在這個(gè)費(fèi)用范圍內(nèi)把患者治好，醫(yī)院即可將結(jié)余留用。改革的用意是避免醫(yī)務(wù)人員亂用藥、亂檢查。在費(fèi)用打包的前提下，醫(yī)生即可使用目錄內(nèi)藥物，也可使用目錄外藥物，相對(duì)自由。

實(shí)施DRG需要數(shù)據(jù)與技術(shù)的基礎(chǔ)，而三明此前已有了不錯(cuò)的“底子”。首先是在2013年，三明統(tǒng)一了全市的電子病歷，至2016年前后施行DRG時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過三年的磨合，已養(yǎng)成了往電子病例上錄入數(shù)據(jù)的習(xí)慣。

其二，三明做DRG的*終目標(biāo)也包括解決民眾看病貴的根本問題，這就意味著DRG不但要調(diào)節(jié)支付端（醫(yī)保）與供給端（醫(yī)院）的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)同病種的醫(yī)保支付價(jià)格統(tǒng)一；同時(shí)還要向需求端（患者）延伸，務(wù)求做到同病種的患者自費(fèi)支付價(jià)格的統(tǒng)一。而在此前，如同全國大多數(shù)城市一樣，三明的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三種醫(yī)保體系分立，不同病種的醫(yī)保定價(jià)并不一致。

為此，三明市力推“三保合一”，將前述三種醫(yī)保體系合而為一，在此基礎(chǔ)上形成了全市統(tǒng)一的醫(yī)保價(jià)格目錄。有了統(tǒng)一的價(jià)格目錄，同病種同費(fèi)用，則醫(yī)保支付與患者自付只需在此費(fèi)用基礎(chǔ)上，確定各自承擔(dān)的比例即可。

2015年4月，三明市終于推出了統(tǒng)一的“三?！蹦夸?。隨后，先試行了30個(gè)單病種的打包付費(fèi)改革。當(dāng)時(shí)30個(gè)病種中，29個(gè)的價(jià)格，醫(yī)保與醫(yī)院基本一致，唯有一個(gè)價(jià)格存在分歧，就是分娩。分娩價(jià)格兩邊有100、200元的差距，因?yàn)榉置淞看?，因此也是不小的?shù)目，后來就采取各讓一步，采取了“兩邊提議的價(jià)格加起來除以2”的辦法。

很快，三明市的單病種打包付費(fèi)改革就過渡到了傳統(tǒng)DRG模式，也即按疾病診斷類型作出數(shù)百個(gè)分組，有些是在同一病種之內(nèi)依據(jù)診療方式劃分不同分組，有些則是跨病種進(jìn)行診斷分組。DRG模式令三明市醫(yī)保對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服務(wù)的支付，有了更為細(xì)分、量化與科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。而DRG得以在三明實(shí)施，正是建立在此前數(shù)年電子病例、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、單病種打包付費(fèi)改革的基礎(chǔ)之上。

“沒有改革到一定程度，你就做不了DRG?！比魇嗅t(yī)保局局長徐志鑾向八點(diǎn)健聞表示。

向C-DRG演進(jìn)

隨著改革深入，傳統(tǒng)DRG的局限就出現(xiàn)了。這是因?yàn)椋鳟?dāng)年引用的這套DRG模式，設(shè)計(jì)初衷是用于做醫(yī)院內(nèi)部的績效評(píng)價(jià)，而不是為醫(yī)保支付端做量身定制。于是，三明在2017年開始與國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起探索C-DRG模式。C-DRG由國家衛(wèi)計(jì)委于2017年推行試點(diǎn)，試點(diǎn)城市除了三明，還有深圳與新疆克拉瑪依。

國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心榮譽(yù)主任張振忠是此模式的發(fā)起者，他希望C-DRG可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分組，減少人為干預(yù)，并且盡可能地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生端操作的簡單化。

為推動(dòng)C-DRG在三明試點(diǎn)，國家層面給予了費(fèi)用減免的支持，如升級(jí)到新系統(tǒng)需要重新劃分病組，這一工作量并為向當(dāng)?shù)厥召M(fèi)。因此，三明在C-DRG系統(tǒng)改造升級(jí)上花費(fèi)的并不多。此外，第三方的醫(yī)保信息化廠商金豆醫(yī)療，也為升級(jí)到C-DRG提供了地方支付平臺(tái)的服務(wù)。隨后，三明醫(yī)保局要求各家醫(yī)院的信息化廠商免費(fèi)對(duì)接到C-DRG系統(tǒng)。

因?yàn)槿髦耙言囆辛藘赡甑膫鹘y(tǒng)DRG模式，此番演進(jìn)到C-DRG并不困難。譬如在數(shù)據(jù)輸入端，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生只需在原來的錄入習(xí)慣上，新增在電子病歷上以勾選的形式錄入病人相應(yīng)的三明疾病診斷術(shù)語、CCHI（中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼）兩條信息。醫(yī)生不覺得工作量明顯增加，因此臨床上適應(yīng)起來很快。

三明C-DRG的一大特點(diǎn)，在于它是國內(nèi)少有的做到了成本測(cè)算的版本——多數(shù)的DRG版本都是基于收費(fèi)測(cè)算的打包價(jià)。成本測(cè)算就是把C-DRG中涉及的796個(gè)分組打包價(jià)，計(jì)算出真實(shí)成本，包括了每組的直接成本，以及醫(yī)院分?jǐn)偟拈g接成本。

然而，即便使用了成本定價(jià)，三明全市推廣C-DRG一年下來節(jié)約的醫(yī)保費(fèi)用也只有1400多萬元。據(jù)八點(diǎn)健聞了解，這是因?yàn)槿鞯恼w醫(yī)改成效顯著，醫(yī)療總體價(jià)格已經(jīng)降到幾乎沒有什么空間了——改革前的2011年，三明的藥品、耗材總計(jì)為10.6億元，而2018年為10.2億元，還比7年前微降。與之比較，全國其他地區(qū)這些年的增幅少則一倍，多則兩倍。

讓醫(yī)院充分參與DRG分組設(shè)計(jì)

C-DRG從2017年籌備，直到2018年元旦正式上線。魏宏覺得，這一版DRG的**感受是有醫(yī)院的參與度。“以前就是一紙紅頭文件下來，照做，但C-DRG我們有一定的話語權(quán)?！?/span>

2017年底啟動(dòng)C-DRG的動(dòng)員會(huì)上，市衛(wèi)健委、醫(yī)保局、各家醫(yī)院管理人員，醫(yī)師等悉數(shù)到齊，地區(qū)各個(gè)方面充分參與，也聽取了各自意見。

“我們可以提意見，比如病人出院結(jié)算流程，怎樣結(jié)算更有效率。三個(gè)基礎(chǔ)工具包括三明的疾病診斷術(shù)語，都是我們與國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起商議決定，”魏宏說。

C-DRG盡可能不改變醫(yī)生的臨床習(xí)慣，臨床上盡量不讓醫(yī)生有心理負(fù)擔(dān)?！安荒芤?yàn)榇虬鼉r(jià)、為了控制成本，讓醫(yī)生束手束腳，趕緊要讓患者出院，不能讓醫(yī)生有這樣的顧慮?！蔽汉暄a(bǔ)充說。

C-DRG各組打包價(jià)是衛(wèi)生、醫(yī)保充分討論的結(jié)果。以三明市一院為例，產(chǎn)科、兒科、消化科都有雙方的不同意見。作為三明市**一家三甲醫(yī)院，一院收治的產(chǎn)科以疑難雜癥居多，比如子宮破裂、大出血，但C-DRG的規(guī)則是實(shí)際花費(fèi)三倍于打包價(jià)才能出組收費(fèi)，因此按打包價(jià)收，一院產(chǎn)科的虧損很大。兒科中，新生兒救助的病例多，患兒每周住院的花費(fèi)也要超出打包價(jià)千余元。消化科的問題在胃腸鏡檢查，“鏡子進(jìn)去以后才知道有幾個(gè)息肉，費(fèi)用出入就會(huì)比較大，”魏宏也明白其中的兩難，“但是如果單獨(dú)做權(quán)重處理，又擔(dān)心本來不需要做內(nèi)鏡檢查的，會(huì)驅(qū)使醫(yī)生都傾向做內(nèi)鏡檢查?！?還有眼科，眼科打包價(jià)偏低，而白內(nèi)障手術(shù)的病人又特別多，一年虧了100多萬元。

由于打包價(jià)是全市的平均水平，三明一院作為全市**一家三甲醫(yī)院，其手術(shù)疑難程度遠(yuǎn)高于全市平均水平，因此相對(duì)而言，一院實(shí)施DRG實(shí)現(xiàn)結(jié)余的難度較大。但也有很多有結(jié)余的科室，結(jié)果是DRG部分略有虧損。

2018年年底統(tǒng)計(jì)顯示，一院收入7個(gè)多億，C-DRG結(jié)算這部分為虧240多萬元，*后三明市里年底拿出5000多萬元，獎(jiǎng)勵(lì)全市對(duì)C-DRG改革的支持，其中一院拿到700多萬元，彌補(bǔ)了上述偏差值，*終醫(yī)院有盈余。

在C-DRG的設(shè)計(jì)思路上，是給予了醫(yī)院結(jié)余空間——基本原則是承認(rèn)發(fā)生即合理，并且考慮消費(fèi)指數(shù)上漲等因素再加8%的結(jié)余空間。理論上而言，如果醫(yī)院比過去更有成本意識(shí)，并精細(xì)化管理，是能有適當(dāng)?shù)挠?。此外，每年底還會(huì)按當(dāng)年運(yùn)行的實(shí)際情況做一次測(cè)算，保證下一年度總額預(yù)算和打包價(jià)格的合理空間。

據(jù)八點(diǎn)健聞了解，實(shí)行C-DRG以來，三明的醫(yī)生收入水平并沒有下降。這也是C-DRG能順利實(shí)施的一個(gè)重要原因。2018年，22家公立醫(yī)院院長年薪在28萬-50萬元不等，平均年薪33.45萬元。在崗職工年均收入達(dá)11.34萬元。

三明醫(yī)改實(shí)行的是“全員目標(biāo)年薪制”，醫(yī)院的工資總額與院長考核得分掛鉤，而院長的考核是綜合打分而來，其中包括了C-DRG的實(shí)施效果。

“C-DRG的成績可以讓院長年薪考核的分?jǐn)?shù)提高，我們的收入也能增加，所以醫(yī)生們還是有動(dòng)力，”魏宏說。

獎(jiǎng)懲也很分明。如果有醫(yī)生為獲得較高組的打包價(jià)，而故意錯(cuò)誤的輸入病案首頁信息，則*后也會(huì)記到院長年薪考核分?jǐn)?shù)中，扣罰1分對(duì)應(yīng)的是全院收入扣罰200萬-300萬元。因此，各家公立醫(yī)院的院長十分重視C-DRG。

將打包價(jià)支付做到患者端

三明C-DRG除了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院之間的打包價(jià)支付結(jié)算，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與患者之間的打包價(jià)支付結(jié)算。

這有著獨(dú)特的意義——

只實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保之間的打包價(jià)結(jié)算，而在患者端依舊采取項(xiàng)目結(jié)算的收費(fèi)方法，則醫(yī)生依然可以多開處方外的自費(fèi)用藥，從而可輕易超出打包價(jià)的收費(fèi)范圍。這就意味著，醫(yī)保支付端的費(fèi)用固然得到了控制，但患者自付端的費(fèi)用則并未受到約束，患者看病貴的問題依然得不到解決。

三明市醫(yī)保局局長徐志鑾說，“如果不講總收費(fèi)，醫(yī)院就會(huì)采取各種辦法來收老百姓的錢，會(huì)用目錄外的東西。醫(yī)院要講明白，基金出多少，個(gè)人出多少，如果只講基金出多少，*后就還是老百姓多買單?！?/span>

三明跨出了這一步——將打包價(jià)支付結(jié)算做到了患者端，也即患者在出院時(shí)看到的賬單，是與醫(yī)保端一模一樣的打包支付價(jià)。于是，在同樣的、透明的打包支付價(jià)下，醫(yī)保與患者各按其支付比例付費(fèi)，彼此一清二楚。

當(dāng)然，包括C-DRG在內(nèi)的各種DRG版本也都存在一個(gè)潛在的問題，就是會(huì)否造成醫(yī)院偷工減料。當(dāng)全國都在解決過度醫(yī)療的問題時(shí)，三明現(xiàn)在擔(dān)心的是醫(yī)療不足，比如為了節(jié)約費(fèi)用，還沒康復(fù)就讓患者出院。隨后又出現(xiàn)重復(fù)入院、分解住院等問題。

作為對(duì)策，三明市同步啟動(dòng)了醫(yī)師、藥師的代碼管理，一人一碼追溯醫(yī)療服務(wù)行為，如違規(guī)次數(shù)太多，則會(huì)停止相關(guān)醫(yī)師、藥師的處方權(quán)。

如何與國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接？

6月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國家試點(diǎn)城市名單（醫(yī)保發(fā)【2019】34號(hào)），30個(gè)試點(diǎn)城市中福建省的試點(diǎn)為南平市。同時(shí)，將三明、深圳、克拉瑪依等3個(gè)此前試行C-DRG的試點(diǎn)城市，列為國家試點(diǎn)重要觀察點(diǎn)。

據(jù)八點(diǎn)健聞了解，國家醫(yī)保局邀請(qǐng)了五方主要DRG的專家，共同參與試點(diǎn)城市的方案設(shè)計(jì)，包括了C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG（北京版）、大數(shù)據(jù)按病種付費(fèi)以及上海申康版DRG的研發(fā)和實(shí)踐團(tuán)隊(duì)的專家。

據(jù)34號(hào)文，此次試點(diǎn)的基本思路，是國家醫(yī)保局現(xiàn)階段要求各試點(diǎn)城市實(shí)施統(tǒng)一的“核心DRG”。核心DRG是將疾病診斷初步分到400個(gè)大組，再由各試點(diǎn)城市根據(jù)實(shí)際情況，自己掌握往下細(xì)分的辦法。在各試點(diǎn)城市中，對(duì)于不能采用DRG結(jié)算的病例，則可推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的工作，建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付體系。

除大數(shù)據(jù)按病種付費(fèi)的支付方式獨(dú)樹一幟外，上述四種DRG付費(fèi)方式的分組重合度高達(dá)85%，他也希望，三明醫(yī)保局全力實(shí)施的C-DRG，未來在與國家醫(yī)保局的DRG信息系統(tǒng)能順利實(shí)現(xiàn)信息對(duì)接。

這或許也是此前積極嘗試各種DRG模式的各地區(qū)的共同想法。（本文首發(fā)鈦媒體）