成立一年公布三批24起典型案例 國(guó)家醫(yī)保局重拳打擊“醫(yī)療騙?！?/h1>
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來(lái)源：國(guó)際金融報(bào)
近年來(lái)，個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象層出不窮，且手段不斷翻新，成為啃食“救命錢(qián)”的社會(huì)毒瘤。
截至6月底，國(guó)家醫(yī)保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐??！秶?guó)際金融報(bào)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，24起騙保事件涉案主角均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，有的甚至已經(jīng)形成“騙保流水線”。
醫(yī)療保障基金（下稱(chēng)“醫(yī)保基金”）是老百姓的“救命錢(qián)”，包括職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專(zhuān)項(xiàng)基金。
然而，近年來(lái)，個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，還有個(gè)別監(jiān)管人員與之“里應(yīng)外合”。騙保手段層出不窮，且花樣不斷翻新，成為啃食“救命錢(qián)”的社會(huì)毒瘤。
截至6月下旬，國(guó)家醫(yī)保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐??！秶?guó)際金融報(bào)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，24起騙保事件涉案主角均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，有的甚至已經(jīng)形成“騙保流水線”。
套路一：陰陽(yáng)處方
“虛假增加住院天數(shù)”、“虛開(kāi)藥品”、“虛增醫(yī)療項(xiàng)目”，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；?常見(jiàn)，也是*容易操作的作案手段。
有些醫(yī)院甚至形成了“流水線式生產(chǎn)”的協(xié)作騙保關(guān)系。比如，在治病過(guò)程中通過(guò)“陰陽(yáng)處方”開(kāi)出高價(jià)藥，實(shí)際使用普通藥，以此騙取醫(yī)?；?。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生實(shí)際治療患者使用一套處方，醫(yī)保報(bào)賬使用另一套用藥更貴的處方。醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院主負(fù)責(zé)人等各方配合天衣無(wú)縫。
安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院就是一個(gè)典型案例。2016年8月至2018年8月，該院以免費(fèi)體檢為由，獲取阜陽(yáng)市潁上縣參合群眾信息，共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬(wàn)元。
套路二：過(guò)度醫(yī)療
“一感冒頭疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病當(dāng)大病醫(yī)”，為了騙取醫(yī)?；穑^(guò)度檢查、過(guò)度治療也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的慣用套路。
例如，安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開(kāi)展手術(shù)套取醫(yī)?；?8.2萬(wàn)元，過(guò)度治療、過(guò)度檢查18.15萬(wàn)元。
另外，河南省蘭考縣蘭陽(yáng)衛(wèi)生院更是通過(guò)串換診療項(xiàng)目、過(guò)度治療等方式，騙取醫(yī)保基金高達(dá)266.83萬(wàn)元。
套路三：空手套白狼
與部分涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)“部分造假”、“以假亂真”不同的是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假的膽子更大，他們直接選擇“空刷醫(yī)?？ā保杭丛诨颊卟⑽淳歪t(yī)的情況下，通過(guò)免費(fèi)贈(zèng)藥贈(zèng)物、給予回扣等方式，誘導(dǎo)或吸引大量參保人員到診所或醫(yī)院空刷醫(yī)保卡。
四川省達(dá)州市仁愛(ài)醫(yī)院無(wú)疑是典型。2018年1月至2018年6月，該院采取免收病人自付費(fèi)用、車(chē)輛接送、出院贈(zèng)送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，通過(guò)多記、虛記費(fèi)用的方式騙取醫(yī)?；?萬(wàn)元。
套路四：偽造病歷
通過(guò)掌握參保人員的信息，讓病歷材料真真假假，以假亂真，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也玩得很溜。
湖南省茶陵縣洣江衛(wèi)生院虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)?；鸢钢刑岬剑瑳l(wèi)生院院長(zhǎng)雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義，收集敬老院五保戶花名冊(cè)，于2018年2月對(duì)28名五保戶以掛床住院、虛構(gòu)費(fèi)用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù)，并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書(shū)、處方等相關(guān)資料，違規(guī)套取醫(yī)?；?.6萬(wàn)元。
同樣，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過(guò)偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬(wàn)元。
監(jiān)管：出重拳、打硬仗
去年5月，國(guó)家醫(yī)保局成立，職責(zé)之一就是監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)?；稹Ｍ?月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，并取得階段性成果。
官方數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.2萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機(jī)關(guān)127家；各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬(wàn)人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機(jī)關(guān)487人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。
盡管專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)取得了一些效果，但監(jiān)管部門(mén)仍表示，還要持續(xù)加力，要繼續(xù)出重拳、出硬招、打硬仗。
兩會(huì)期間，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林公開(kāi)表示，要堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩^不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。胡靜林介紹說(shuō)，要按照黨中央國(guó)務(wù)院的決策部署，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為，“使監(jiān)管制度長(zhǎng)出牙齒、帶上電”。
今年4月，國(guó)家醫(yī)保局在官網(wǎng)正式公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺(tái)。
征求意見(jiàn)稿中首次將參保個(gè)人的義務(wù)進(jìn)行了明確，要求其不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變?cè)熳C明材料騙取醫(yī)療保障基金。對(duì)于偽造變?cè)煺?，將暫停其?lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)，給予公開(kāi)曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等懲戒措施。
中國(guó)社科院金融所保險(xiǎn)與社保研究室副主任王向楠認(rèn)為，隨著上述監(jiān)管新規(guī)落地，騙取醫(yī)?；鸬倪`法成本也將隨之提高，必然能有效減少騙保行為。
不過(guò)，王向楠也提出，“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院之間的協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制仍有待健全。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力量弱，信息化、智能化技術(shù)的運(yùn)用有待加強(qiáng)?！?/span>
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來(lái)源：國(guó)際金融報(bào)
近年來(lái)，個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象層出不窮，且手段不斷翻新，成為啃食“救命錢(qián)”的社會(huì)毒瘤。
截至6月底，國(guó)家醫(yī)保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐??！秶?guó)際金融報(bào)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，24起騙保事件涉案主角均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，有的甚至已經(jīng)形成“騙保流水線”。
醫(yī)療保障基金（下稱(chēng)“醫(yī)保基金”）是老百姓的“救命錢(qián)”，包括職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專(zhuān)項(xiàng)基金。
然而，近年來(lái)，個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，還有個(gè)別監(jiān)管人員與之“里應(yīng)外合”。騙保手段層出不窮，且花樣不斷翻新，成為啃食“救命錢(qián)”的社會(huì)毒瘤。
截至6月下旬，國(guó)家醫(yī)保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐??！秶?guó)際金融報(bào)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，24起騙保事件涉案主角均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，有的甚至已經(jīng)形成“騙保流水線”。
套路一：陰陽(yáng)處方
“虛假增加住院天數(shù)”、“虛開(kāi)藥品”、“虛增醫(yī)療項(xiàng)目”，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；?常見(jiàn)，也是*容易操作的作案手段。
有些醫(yī)院甚至形成了“流水線式生產(chǎn)”的協(xié)作騙保關(guān)系。比如，在治病過(guò)程中通過(guò)“陰陽(yáng)處方”開(kāi)出高價(jià)藥，實(shí)際使用普通藥，以此騙取醫(yī)?；?。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生實(shí)際治療患者使用一套處方，醫(yī)保報(bào)賬使用另一套用藥更貴的處方。醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院主負(fù)責(zé)人等各方配合天衣無(wú)縫。
安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院就是一個(gè)典型案例。2016年8月至2018年8月，該院以免費(fèi)體檢為由，獲取阜陽(yáng)市潁上縣參合群眾信息，共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬(wàn)元。
套路二：過(guò)度醫(yī)療
“一感冒頭疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病當(dāng)大病醫(yī)”，為了騙取醫(yī)?；穑^(guò)度檢查、過(guò)度治療也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的慣用套路。
例如，安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開(kāi)展手術(shù)套取醫(yī)?；?8.2萬(wàn)元，過(guò)度治療、過(guò)度檢查18.15萬(wàn)元。
另外，河南省蘭考縣蘭陽(yáng)衛(wèi)生院更是通過(guò)串換診療項(xiàng)目、過(guò)度治療等方式，騙取醫(yī)保基金高達(dá)266.83萬(wàn)元。
套路三：空手套白狼
與部分涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)“部分造假”、“以假亂真”不同的是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假的膽子更大，他們直接選擇“空刷醫(yī)?？ā保杭丛诨颊卟⑽淳歪t(yī)的情況下，通過(guò)免費(fèi)贈(zèng)藥贈(zèng)物、給予回扣等方式，誘導(dǎo)或吸引大量參保人員到診所或醫(yī)院空刷醫(yī)保卡。
四川省達(dá)州市仁愛(ài)醫(yī)院無(wú)疑是典型。2018年1月至2018年6月，該院采取免收病人自付費(fèi)用、車(chē)輛接送、出院贈(zèng)送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，通過(guò)多記、虛記費(fèi)用的方式騙取醫(yī)?；?萬(wàn)元。
套路四：偽造病歷
通過(guò)掌握參保人員的信息，讓病歷材料真真假假，以假亂真，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也玩得很溜。
湖南省茶陵縣洣江衛(wèi)生院虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)?；鸢钢刑岬剑瑳l(wèi)生院院長(zhǎng)雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義，收集敬老院五保戶花名冊(cè)，于2018年2月對(duì)28名五保戶以掛床住院、虛構(gòu)費(fèi)用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù)，并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書(shū)、處方等相關(guān)資料，違規(guī)套取醫(yī)?；?.6萬(wàn)元。
同樣，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過(guò)偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬(wàn)元。
監(jiān)管：出重拳、打硬仗
去年5月，國(guó)家醫(yī)保局成立，職責(zé)之一就是監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)?；稹Ｍ?月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，并取得階段性成果。
官方數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.2萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機(jī)關(guān)127家；各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬(wàn)人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機(jī)關(guān)487人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。
盡管專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)取得了一些效果，但監(jiān)管部門(mén)仍表示，還要持續(xù)加力，要繼續(xù)出重拳、出硬招、打硬仗。
兩會(huì)期間，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林公開(kāi)表示，要堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩^不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。胡靜林介紹說(shuō)，要按照黨中央國(guó)務(wù)院的決策部署，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為，“使監(jiān)管制度長(zhǎng)出牙齒、帶上電”。
今年4月，國(guó)家醫(yī)保局在官網(wǎng)正式公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺(tái)。
征求意見(jiàn)稿中首次將參保個(gè)人的義務(wù)進(jìn)行了明確，要求其不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變?cè)熳C明材料騙取醫(yī)療保障基金。對(duì)于偽造變?cè)煺?，將暫停其?lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)，給予公開(kāi)曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等懲戒措施。
中國(guó)社科院金融所保險(xiǎn)與社保研究室副主任王向楠認(rèn)為，隨著上述監(jiān)管新規(guī)落地，騙取醫(yī)?；鸬倪`法成本也將隨之提高，必然能有效減少騙保行為。
不過(guò)，王向楠也提出，“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院之間的協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制仍有待健全。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力量弱，信息化、智能化技術(shù)的運(yùn)用有待加強(qiáng)?！?/span>
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