“無價值醫(yī)療”——DRG付費改革無法回避！

來源： 新浪醫(yī)藥新聞

今年6月份，國家醫(yī)保局發(fā)文明確在北京、天津、上海等30個城市推廣DRG（按病種收付費）付費改革試點工作。DRG試點工作將于2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。這意味著不到3年時間，DRG付費就全面來臨。

DRG屬于舶來品，早期國內醫(yī)院多將其用于醫(yī)院提升醫(yī)療服務質量和績效管理，包括醫(yī)改明星城市福建三明市。DRG**的好處是解決在臨床診治中過度醫(yī)療、藥品耗材臨床使用不當?shù)痊F(xiàn)象。不過，推行DRG付費改革，讓DRG作為醫(yī)保支付手段，醫(yī)院在控制成本的過程中也反會出現(xiàn)推諉病人，醫(yī)療不足等情況。如何讓DRG更好地控制不合理的醫(yī)療費用，又能讓醫(yī)院成本控制的“天平”不傾斜，以及將其更好地推廣與服務于我國醫(yī)院管理體系當中，是當下迫切需要研究的問題。

1、DRG多用于醫(yī)院提升醫(yī)療服務質量和績效管理

6月26日，國家衛(wèi)健委在安徽銅陵召開新聞發(fā)布會，介紹綜合醫(yī)改試點省份典型經驗。福建省衛(wèi)健委副巡視員楊閩紅在會議上說到，通過借鑒與推廣三明市DRG改革先進經驗，目前全省按病種收付費的病種數(shù)已達到700個以上。

福建省按病種付費成績顯著，其DRG改革*早先在三明市推行。而當年三明引入DRG模式，設計初衷是用于做醫(yī)院內部的績效評價，并非服務于醫(yī)保支付端。

2017年，三明市開展按病種收付費改革，即C-DRG收付費，一共有796組。C-DRG是全國按疾病診斷相關分組付費規(guī)范，它具有明顯的中國特色。因為它是在借鑒國際經驗和我國部分省市推行DRG的經驗基礎上，結合我國具體國情和醫(yī)療保障體系以及公立醫(yī)院補償機制的實際情況所創(chuàng)建的。

三明試點情況取得了較好的效果，覆蓋的出院病人數(shù)達到了67%左右，大部分的病人都可以用病種來收費和結算。同時這種收付費改革，對于醫(yī)保資金付多少，個人付多少，都十分明確。入院的患者進入到某一病種組別，可以很清楚自己所花費的醫(yī)療費用是多少。總體來看，按病種收付費改革，確定醫(yī)院向患者收費和醫(yī)保支付的“雙標準”，患者清楚自己的就醫(yī)費用；還能激發(fā)醫(yī)院控制成本的內生動力。

在2019年中國醫(yī)院大會上，新浪醫(yī)藥注意到，國內多家醫(yī)院開展DRG*早也是運用在提升醫(yī)療服務質量和績效管理方面。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙告訴我們，其醫(yī)院運用DRG早期是進行醫(yī)療質量管理，因為醫(yī)療質量中一個很大的問題就是醫(yī)療行為的不規(guī)范，DRG系統(tǒng)穩(wěn)定后，特別是病例首頁填寫規(guī)范，DRG出來的數(shù)據(jù)比較準確，鼓樓醫(yī)院開始將醫(yī)療質量數(shù)據(jù)與基礎管理考核結合在一起。

淄博市中心醫(yī)院執(zhí)行院長李良也表示，該醫(yī)院在3年前就引入了DRGS，用于質量管理體系建設和績效考核，將CMI、RW、低風險死亡率及三四級手術等納入考核指標，如今醫(yī)院在質量體系、服務能力上有了很大的提升。

2、“無價值醫(yī)療”等部分，DRG付費改革如何解決？

DRG改革的目的是讓醫(yī)院控制不合理的醫(yī)療費用，醫(yī)生規(guī)范診療行為等。在改革探索中，一些問題也值得關注，如醫(yī)療不足。楊閩紅指出，原來醫(yī)院是按照項目付費的，更多的是擔心“看病貴”，擔心會出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象，但是DRG付費改革之后，醫(yī)院為了控制成本，可能滋生檢查、用藥、治療等醫(yī)療不足，甚至推諉救治病人的情況。

在介紹淄博市中心醫(yī)院推行DRG改革經驗時，李良院長也反映到這一點。在試行中，李良發(fā)現(xiàn)若是完全套用國外舶來的DRG，一是存在跨MDC雙重分組現(xiàn)象，對于權重低的分組，目前醫(yī)保是不支付，在524萬份資料中占到17.84%；二是DRG第四位數(shù)為9的是未做區(qū)分，即有無合并癥或并發(fā)癥是沒有醫(yī)保支付的；三是病歷首頁填寫不準確、主要診斷填寫錯誤也會影響DRG支付；四是部分醫(yī)療服務、開展新技術以及過度的診療，DRG支付中也得不到體現(xiàn)，因此他率先提出了一個“無價值醫(yī)療”的概念，即是對病人是需要的、有意的，但是DRG支付醫(yī)保不認，得不到應當?shù)玫降慕洕鷥r值體現(xiàn)。

例如一個結腸息肉病人在消化科行結腸鏡下息肉切除，因合并腹股溝直疝又轉到胃腸外科，行疝修補術，那么疝修補和息肉手術分到了兩個權重組，若按目前DRG支付，權重低的就不會付費，也就體現(xiàn)不了醫(yī)務人員的價值，另外一個病人患有糖尿病和冠心病，并發(fā)冠脈狹窄，雙下肢動脈硬化狹窄，我們以病人為中心的診療模式是，醫(yī)生在治療時不僅要控制他的糖尿病，還要放心臟支架等，DRG過程中如何正確合理分組，值得探討。在他看來，這個現(xiàn)象解決不了，將會直接影響到DRG付費的實施。

對于多個疾病的患者來說，治好一個病之后，要再出院又住院，也容易引起醫(yī)療糾紛，這些都是擺在醫(yī)院管理者和醫(yī)保支付管理者面前亟需解決的問題。

3、DRG付費改革難題，大咖來支招

如今，三明醫(yī)改已經成為了全國醫(yī)改中的典型代表。在實際操作按病種收付費或者C-DRG改革過程中，楊閩紅介紹福建省是通過處方點評、規(guī)范臨床路徑管理等措施，把醫(yī)療不足的影響降到*低，兼顧好醫(yī)療質量和醫(yī)療費用。通過一段時間的實踐，這些舉措已經成為了行之有效的好辦法。

而面對無價值醫(yī)療等部分，李良提出來了本土化觀點，DRG*早在歐美先進國家施行，澳大利亞將其引入后也是做了本土化處理，并取得了很好的效果。李良建議，推行DRG要結合我們國家的病人數(shù)據(jù)，進行輸入，形成具有我國本土化特色的DRG制度，并且建立醫(yī)院和醫(yī)保管理部門的有效溝通機制，邊試運行邊不斷改進和完善，才能更合理的體現(xiàn)DRG的科學性，更好的推進DRGS醫(yī)保支付體系的建設。

總而言之，DRG付費改革已經在路上?；诳赡艹霈F(xiàn)的難題，中國科學技術大學附屬**醫(yī)院總會計師操禮慶也給出了自己的四點建議。在他看來，醫(yī)院需要專門成立一個部門研究DRG工作，因為這關系到醫(yī)保付費，所以一定要高度重視；其次，在DRG應用方面，可以把醫(yī)院DRG系統(tǒng)區(qū)域化，譬如安徽省統(tǒng)一建立一個DRG平臺供大家使用，這樣產生的數(shù)據(jù)更有意義；再次，DRG付費后，醫(yī)院之間要有一個管理思維的變化，主要明確解決醫(yī)院應該開展的以及醫(yī)院相關區(qū)域內定位的技術和病種，省屬醫(yī)院的功能定位和市級、縣級醫(yī)院的功能定位要有所區(qū)別；此外，醫(yī)院一定要重視DRG成本問題，目前國內還沒有成體系的DRG成本的核算體系，患者真正住院的成本是多少，這些都會牽制政策的實施落地。