重磅：國(guó)家醫(yī)保局DRG公布

來源：秦永方

近日，醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱（通知））下發(fā)，同時(shí)公布《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》），為醫(yī)保支付方式改革“立柱架梁”，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)、患者都必將帶來重大的影響和沖擊。

一、明確醫(yī)保 DRG 付費(fèi)目標(biāo)

《技術(shù)規(guī)范》指出：醫(yī)保應(yīng)用 DRG 付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。 通過 DRG 付費(fèi)，醫(yī)?；鸩怀В褂眯矢痈咝?，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出 4   得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療 服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。

二、規(guī)定ADRG 目錄

《技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，CHS-DRG 初步分為 376 個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），其中 18   外科手術(shù)組 167 個(gè)、非手術(shù)操作組 22 個(gè)，內(nèi)科組 187 個(gè)?！锻ㄖ分赋?，要嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，確保26個(gè)主要診斷分類（MDC）和376個(gè)核心DRG分組（ADRG）全國(guó)一致，并按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實(shí)際情況，制定本地的細(xì)分DRG分組（DRGs）。各試點(diǎn)城市不得隨意更改MDC和ADRG組別。并明確了細(xì)分的要求：

（1）在 ADRG 組資源消耗的變異系數(shù)大于 1；

（2）個(gè)體特征對(duì)資源消耗有較大影響；

（3）疾病的嚴(yán)重程度對(duì)資源消耗有較大影響。

三、設(shè)定ADRG分組效能評(píng)價(jià)主要指標(biāo)

《技術(shù)規(guī)范》設(shè)定分組效能評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)包括： ①ADRG 組數(shù) 23   ②DRG 組數(shù) ③總體病例入組率=入組病例數(shù)/收集病例數(shù)×100% ④規(guī)范病例入組率=入組病例數(shù)/數(shù)據(jù)審核后保留病例數(shù)×100% ⑤CV＜1 組數(shù)占比=CV＜1 的 DRG 組數(shù)/DRG 組數(shù) ⑥CV＜0.8 組數(shù)占比=CV＜0.8 的 DRG 組數(shù)/DRG 組數(shù) ⑦合理入組病例數(shù)占比=同時(shí)滿足所有細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)的 DRG 組的 入組病例數(shù)/數(shù)據(jù)審核后保留病例數(shù)×100% ⑧總體方差減少系數(shù)（RIV）是子集離均差平方和與總體離均差 平方和的比值。系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化的過程使得數(shù)據(jù)的變異度下降，數(shù)據(jù)內(nèi) 在規(guī)律把握得越好，系統(tǒng)化的程度就越高，變異度下降的幅度就越大， 即 RIV 就越大。

四、明確DRG 相對(duì)權(quán)重計(jì)算與調(diào)整

《技術(shù)規(guī)范》指出，DRG 相對(duì)權(quán)重（RW）是對(duì)每一個(gè) DRG 依據(jù)其資源消耗程度所 給予的權(quán)值，反映該 DRG 的資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度。計(jì)算方法：

（1）   歷史數(shù)據(jù)法 采用前 3 年住院病例的歷史費(fèi)用或成本數(shù)據(jù)計(jì)算權(quán)重，各 DRG 組權(quán)重是每一 DRG 組的平均住院費(fèi)用與全部病例的平均住院費(fèi)用之 比。

（2）   作業(yè)成本法 由于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不能很 好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，當(dāng)前實(shí)際住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)并不能真 實(shí)地反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)，因此，作業(yè)成本法按照醫(yī)療服務(wù)的過 程，將住院費(fèi)用按“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥耗（藥品耗材）”“管理”分為 5 類，對(duì)照國(guó)際住院費(fèi)用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜?意見確定每個(gè) DRG 各部分比例，進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高 DRG 權(quán) 25   重中反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值部分比例，并相對(duì)降低物耗部分比例，然 后再使用調(diào)整后的費(fèi)用均值計(jì)算 DRG 權(quán)重值，因而能比歷史數(shù)據(jù)法 更好地反映出醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本結(jié)構(gòu)。

五、界定DRG費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

《技術(shù)規(guī)范》指出，在 DRG 權(quán)重調(diào)整的基礎(chǔ)上，各 DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算簡(jiǎn)單而言就 是將住院基金預(yù)算作為總量，反算為住院總費(fèi)用后分配到每一權(quán)重上， 得到費(fèi)率，各 DRG 依據(jù)費(fèi)用乘以自身權(quán)重獲得相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

六、明確DRG 監(jiān)管考核指標(biāo)體系

《技術(shù)規(guī)范》指出，DRG 考核監(jiān)管指標(biāo)主要內(nèi)容包括組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、 醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用控制和患者滿 意度等。

七、 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

《通知》要求，要按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)）要求，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。

八、CHS-DRG開發(fā)環(huán)境

《分組方案》明確，CHS-DRG 開發(fā)基于病案首頁數(shù)據(jù)、國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》 （ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。規(guī)定了命名規(guī)則：CHS-DRG 所有的 DRG 編碼由 4 位碼組成。 **位碼為英文字母，A-Z 分別表示 26 個(gè) MDC； 第二位碼為英文字母，表示 DRG 組的類型 A, B, C, D, E, F, G, H, J 10 個(gè)字母表示外科部分 K, L, M, N, P, Q 6 個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分 R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 個(gè)字母表示內(nèi)科組部分 第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1～9），為 DRG 組的順序碼； 第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥與合并癥 “1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥 “3”表示伴有并發(fā)癥與合并癥 “5”表示不伴并發(fā)癥與合并癥 “7”表示死亡或轉(zhuǎn)院 “9”表示未作區(qū)分的情況

九、萬事俱備只欠東風(fēng)

《通知》的下發(fā)，為醫(yī)保DRG支付打好了基礎(chǔ)，DRG大勢(shì)所趨、大勢(shì)所逼，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、藥企和患者會(huì)帶來什么影響和沖擊？

1、對(duì)醫(yī)院的影響和沖擊

醫(yī)保DRG預(yù)付費(fèi)與按照項(xiàng)目后付費(fèi)不同，需要更加關(guān)注成本管控，對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)粗放式追求增收的績(jī)效激勵(lì)模式，帶來重大的影響，項(xiàng)目不是做的越多越好，需要醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)的重大變革，從刺激多做項(xiàng)目、多收入，到激勵(lì)成本控制增效轉(zhuǎn)型。

2、對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的影響和沖擊

醫(yī)保DRG付費(fèi)，按照病種預(yù)付費(fèi)，控費(fèi)更加宏觀有效，有力橫向比較的標(biāo)桿，醫(yī)生需要更加關(guān)注技術(shù)服務(wù)能力提升，使用更安全、低價(jià)、有效的藥品，選擇適宜的耗材，合理的檢查，努力控制成本，提高病種成本效益，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為帶來重大的影響和沖擊。

3、對(duì)藥企的影響和沖擊

醫(yī)保DRG，對(duì)藥企來說沖擊和影響更大，醫(yī)生使用藥品和耗材，成為醫(yī)院的成本，使用的數(shù)量會(huì)受到限制，會(huì)選擇更加合理的藥品，藥企考傳統(tǒng)的帶金營(yíng)銷的方式會(huì)受到較大沖擊，需要轉(zhuǎn)型藥品質(zhì)量上下功夫。

4、對(duì)患者的影響和沖擊

醫(yī)保DRG，患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有了預(yù)期，應(yīng)該有效降低，但是*擔(dān)心的是推諉、分解，過度治療等問題。

總之，醫(yī)保DRG是大勢(shì)所趨，勢(shì)不可擋，是控費(fèi)的有效工具，譽(yù)方醫(yī)管2014年開始研發(fā)DRG分組，用于醫(yī)院績(jī)效管理，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，起到了很好的效果，按照ADRG分組的質(zhì)控績(jī)效評(píng)價(jià)大數(shù)據(jù)平臺(tái)已經(jīng)面試，助力醫(yī)改，為醫(yī)保、醫(yī)院適應(yīng)DRG改革，提供了很好的管理工具。