來源：國家醫(yī)保局
近日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》、《國家醫(yī)療保障DRG分組方案》，DRG的落地執(zhí)行，有了具體的規(guī)范和辦法。
在閱讀兩份文件后，賽柏藍特別梳理了幾個值得高度關(guān)注的問題：
▍DRG目前的實施范圍
2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），正式明確提出要在全國范圍內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點。
試點城市
今年6月，國家醫(yī)保局等4部門確定了30個城市作為按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點城市：北京市、天津市、邯鄲市、臨汾市、烏海市、沈陽市、吉林市、哈爾濱市、上海市、無錫市、金華市、合肥市、南平市、上饒市、青島市、安陽市、武漢市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重慶市、攀枝花市、六盤水市、昆明市、西安市、慶陽市、西寧市、烏魯木齊市、烏魯木齊市（兵團直屬、十一師、十二師）。
適用醫(yī)療機構(gòu)
DRG結(jié)算細則暫只應(yīng)用于開展DRG付費試點的所有醫(yī)療機構(gòu)（主要是二級以上醫(yī)療機構(gòu)），未開展DRG試點的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)延用原有的結(jié)算方式和政策。
適用疾病范圍
實現(xiàn)了疾病治療全覆蓋，CHS-DRG是在國家醫(yī)保版ICD-10編碼（包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目）、ICD-9-CM3編碼（包含手術(shù)和操作890個亞目、3666個細目、13002個條目）基礎(chǔ)上制定的，可覆蓋所有危急重短期(60天以內(nèi))住院病例。
DRG付費更適用于急性期住院患者，CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)，其中外科手術(shù)組167個、非手術(shù)操作組22個，內(nèi)科組187個。
不適用疾病范圍
DRG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標，其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例(Acuteinpatients)。
對住院時間過長，或住院資源消耗與醫(yī)療效果關(guān)系不密切、或有特殊結(jié)算政策的病種不適用。
如精神病患者、住院時間超過60天的長期住院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，一般不采用DRG結(jié)算方式，而采用床日或單病種付費。
此外，以下幾種情況明確不適用DRG結(jié)算：
1門診病例；2康復病例；3需要長期住院的病例；4某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例(如精神類疾病)。
▍DRG高度細分的分組理念
針對醫(yī)保按照疾病診斷相關(guān)分組付費，不少業(yè)內(nèi)人士認為，即便是同一種疾病，由于不同的患者，個體差異較大，貿(mào)然分組，可能導致醫(yī)院出現(xiàn)切割治療、推諉病人的情況。
但是，從國家醫(yī)保局發(fā)布的分組方案來看，在形成DRG組的過程中，已經(jīng)充分考慮了各種情況，實操性遠高于此前業(yè)內(nèi)的疑慮。
DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
DRG分組采用病例組合(Case-mix)思想，疾病類型不同，應(yīng)該通過診斷區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分開;同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，*終形成DRG組。
而且，DRG關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結(jié)果要保障同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近。
為了實現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。
▍預(yù)付真實成本而不是全部費用
據(jù)賽柏藍了解，由于DRG的支付方式是按病組打包預(yù)付，檢查費、藥費、醫(yī)療服務(wù)費等都需要打包在一起，事前擬定支付標準，那么這必然涉及采集什么價格作為支付標準的問題，采集的價格不科學，就可能導致醫(yī)保支付偏高或偏低。
就這個問題，國家醫(yī)保局發(fā)布的文件也做出了解答，雖然，目前大多數(shù)DRG方案均采用醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重，但是，由于當前醫(yī)療服務(wù)價格存在嚴重扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費價格不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，當前實際住院費用的結(jié)構(gòu)并不能真實地反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)，因此，此次采集支付標準，使用的是作業(yè)成本法。
作業(yè)成本法，是按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)療”“護理”“醫(yī)技”“藥耗(藥品耗材)”“管理”分為5類，對照國際住院費用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每個DRG各部分比例，進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高DRG權(quán)重中反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值部分比例，并相對降低物耗部分比例，然后再使用調(diào)整后的費用均值計算DRG權(quán)重值，因而能比歷史數(shù)據(jù)法更好地反映出醫(yī)療服務(wù)的真實成本結(jié)構(gòu)。
▍將建立DRG監(jiān)管考核制度
在實施DRG付費的過程中，為了保障DRG付費能夠可持續(xù)的運行，避免并遏制可能存在的醫(yī)療機構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等現(xiàn)象，保證參保居民受益水平，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該建立相應(yīng)的DRG付費監(jiān)管考核制度。
DRG監(jiān)管考核不僅僅側(cè)重結(jié)果，更重視過程，包括實時監(jiān)管和事后監(jiān)管。隨著經(jīng)辦機構(gòu)能力的提升和信息化手段的不斷完善，實時監(jiān)管、智能監(jiān)管成為必要和趨勢。
DRG考核監(jiān)管指標主要內(nèi)容包括，組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制和患者滿意度等。
比如，費用控制就要考察，從藥占比、次均住院費用、實際補償比和自費項目費用比例等方面考核實施DRG付費后，醫(yī)療機構(gòu)是否主動控制成本，減少不合理的用藥和檢查，醫(yī)藥費用不合理上漲是否得到遏制，參合農(nóng)民受益水平是否得到提高。
上述考核的滿分為100分，考核滿分或合格則撥付全部質(zhì)量保證金，如考核不合格，根據(jù)一定比例扣除應(yīng)撥付的質(zhì)量保證金。如每扣除1分，扣除相應(yīng)比例(如1%左右)的應(yīng)撥付資金。
有了這一機制，藥品等費用就真正轉(zhuǎn)化成了醫(yī)院的成本，對于醫(yī)保支付費用，醫(yī)院結(jié)余留用、超支分擔。
▍DRG付費標準將動態(tài)調(diào)整
疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式。
在此基礎(chǔ)上，保險機構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用(即按服務(wù)項目)支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。
國家醫(yī)保局發(fā)布的文件提到，由于醫(yī)學科技發(fā)展和社會經(jīng)濟水平提高等因素的綜合影響，醫(yī)療費用總體上是呈現(xiàn)增長的趨勢，因此，在進行DRG費用和付費標準計算時，需要考慮醫(yī)療費用合理增長因素，在預(yù)測下一年的費用和付費標準時，給出適當?shù)尼t(yī)療費用增長空間(須控制在醫(yī)改政策允許的**增長范圍內(nèi))，以免制約定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，合理補充其成本支出。
同時，在DRG正常運行以后，DRG費用和付費標準需要在下一年度開始前進行常規(guī)調(diào)整，以使DRG費率水平跟上醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療費用增長的要求。
安備31011702004469號</span></a></div><div id=){kind=link}