山東印發(fā)通知 全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

山東省醫(yī)療保障局山東省財政廳國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知

魯醫(yī)保發(fā)【2019】84號

各市醫(yī)療保障局、財政局、國家稅務(wù)總局山東省各市稅務(wù)局：

近年來，各市大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，取得積極成效。為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險能力，減輕制度運(yùn)行成本，提高制度公平性，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家和省醫(yī)療保障制度建設(shè)要求，現(xiàn)就全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)工作通知如下：

基本原則

堅持基本醫(yī)療保險籌資、待遇水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持互助共濟(jì)，提高人民群眾醫(yī)療保障水平；堅持基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，保障制度可持續(xù)發(fā)展；堅持市縣（市、區(qū)）責(zé)任共擔(dān)；堅持便民惠民，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，方便參?；颊叽鼋Y(jié)算。

政策措施

職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌項目主要包括職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和大額醫(yī)療費用補(bǔ)助金，凡建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、長期護(hù)理保險制度的一并納入市級統(tǒng)籌。居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌項目主要包括居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。省直職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助金、大病保險資金由省本級管理。

（一）統(tǒng)一參保范圍

各市城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及其雇工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。本省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員，可參加居民基本醫(yī)療保險。

（二）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

各市要按照《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》(魯政發(fā)〔1999〕94號)等有關(guān)規(guī)定要求,統(tǒng)一全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)計算辦法、繳費比例、視同繳費年限、*低繳費年限、實際繳費年限等政策。按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省降低社會保險費率綜合實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2019〕14號）要求，以統(tǒng)計部門公布的上年度全省城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，核定繳費基數(shù)。各市要按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》(魯政辦發(fā)〔2013〕31號)等有關(guān)規(guī)定要求，統(tǒng)一全市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)、個人繳費檔次和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。建立居民個人繳費正常調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。

（三）統(tǒng)一待遇水平

各市應(yīng)在市域內(nèi)統(tǒng)一普通門診、門診慢性病、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助等待遇支付標(biāo)準(zhǔn),包括個人賬戶劃入比例、統(tǒng)籌基金起付線、封頂線、基金支付比例、醫(yī)保目錄個人先行自付比例等政策，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支狀況和參保人員基本醫(yī)療需求等適時調(diào)整。各市調(diào)整待遇政策要事先報省醫(yī)療保障局備案。各市應(yīng)按照國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行統(tǒng)一的三大目錄，并要統(tǒng)一全市門診慢性病種類、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。各市對住院參?；颊咭B續(xù)計算起付線。

（四）統(tǒng)一基金管理

基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；鸢凑针U種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑?；踞t(yī)療保險基金實現(xiàn)統(tǒng)一的預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部控制制度。各市按照社保費征管體制改革要求，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。各縣(市、區(qū))歷年結(jié)余的基本醫(yī)療保險基金管理、使用,由各市醫(yī)療保障部門會同財政部門統(tǒng)一制定管理辦法。各市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門建立醫(yī)療保險費征繳和支出激勵約束機(jī)制，通過預(yù)算管理實現(xiàn)基金收支平衡。各市應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理制度,實現(xiàn)業(yè)務(wù)財務(wù)“一體化”管理，加強(qiáng)基金核算及內(nèi)部監(jiān)控,保證基金安全運(yùn)行。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險基金收支、管理情況實施監(jiān)督。各市要構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，確?；鸢踩?。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

嚴(yán)格按照統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程辦理各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)事項名稱、經(jīng)辦方式、經(jīng)辦流程、申辦材料、辦理時限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的“六統(tǒng)一”，提高經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化水平。按照證明材料*少、辦事流程*簡、辦理時限*短、服務(wù)質(zhì)量**的“四*”目標(biāo)要求，以全省辦事指南的規(guī)定內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)作為經(jīng)辦服務(wù)工作的*底線，進(jìn)一步制定減少申請材料，簡化辦理流程，縮短辦理時限的具體措施，不斷推動經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。加快推進(jìn)窗口優(yōu)化整合，大力推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式。合理調(diào)整經(jīng)辦資源配置，推動服務(wù)網(wǎng)點合理布局，探索在街道、社區(qū)等基層設(shè)立醫(yī)保工作站。大力推動網(wǎng)上辦事，把網(wǎng)上平臺、移動終端、自助終端有機(jī)結(jié)合，全面實現(xiàn)網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。積極推行自助辦理、同城通辦、委托代辦等服務(wù)方式，大力推行預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)等便民措施，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)的可及性和便捷性。

（六）統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。嚴(yán)格按照國家和省醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，嚴(yán)格執(zhí)行國家信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加快省、市兩級醫(yī)保信息平臺建設(shè)，數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)自上而下縱貫到底，逐步推進(jìn)數(shù)據(jù)國家和省兩級集中。各市要按照市級統(tǒng)籌工作的需要,積極籌集資金,加快系統(tǒng)建設(shè)和升級改造,實行全市聯(lián)網(wǎng)管理，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，推進(jìn)門診慢性病種省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼。探索推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”改革，積極開展醫(yī)保電子憑證和移動支付工作，推進(jìn)遠(yuǎn)程診療等項目與醫(yī)保支付銜接。全面實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少群眾跑腿墊資。

推進(jìn)計劃

各市要全面梳理本市醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦工作情況，已做實市級統(tǒng)籌的市要對照要求進(jìn)一步完善各項制度、政策措施和工作流程，按照統(tǒng)收統(tǒng)支和“六統(tǒng)一”要求全面落實到位；尚未完成和做實市級統(tǒng)籌（包括實行調(diào)劑金制度）的市，要加快制定完成本市推進(jìn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的具體工作方案，以上各市于11月中旬前全面完成方案制定，并報省醫(yī)療保障局審核備案；12月底前完成系統(tǒng)調(diào)整等準(zhǔn)備工作，并全面完成市級統(tǒng)籌各項工作。省醫(yī)療保障局將于工作開展一月后對各市市級統(tǒng)籌落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

工作要求

推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是省委省政府重要工作部署，是健全新時代醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容,各市要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織實施。要加強(qiáng)調(diào)查研究,廣泛征求有關(guān)部門的意見,制定具體的實施方案,并采取得力措施扎實推進(jìn)，確保按市級統(tǒng)籌要求全面落實到位，確保新的一年全面按新的制度運(yùn)行。醫(yī)療保障、財政部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào),及時研究解決市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作的需要,加強(qiáng)醫(yī)療保險行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè),建立與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員和信息系統(tǒng)配置及經(jīng)費保障機(jī)制,明確市級統(tǒng)籌后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和經(jīng)費渠道，確保市級統(tǒng)籌工作順利開展。稅務(wù)部門要按照市級統(tǒng)籌要求做好醫(yī)療保險費征繳工作，加強(qiáng)與醫(yī)療保障部門間的信息共享和工作協(xié)同。借鑒先進(jìn)省市醫(yī)療保險統(tǒng)籌到哪一級，醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理到哪一級的做法，鼓勵有條件的地區(qū)探索建立統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。

來源：山東省醫(yī)療保障局