醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策趨勢(shì)和挑戰(zhàn)

從今年10月衛(wèi)健委推出的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《老年健康的指導(dǎo)意見(jiàn)》”）和《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意見(jiàn)》”）兩個(gè)文件來(lái)看，目前對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要著眼點(diǎn)集中在提高供給上。供給的焦點(diǎn)集中于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其周邊和社區(qū)周邊。

《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意見(jiàn)》明確：“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可通過(guò)服務(wù)外包、委托經(jīng)營(yíng)等方式，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的康復(fù)醫(yī)院（康復(fù)醫(yī)療中心）、護(hù)理院（護(hù)理中心）、安寧療護(hù)中心等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密對(duì)接，建立協(xié)作機(jī)制”。這意味著在推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，更鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。

“實(shí)施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升工程，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、敬老院利用現(xiàn)有資源，內(nèi)部改擴(kuò)建一批社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施，重點(diǎn)為社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）失能（含失智，下同）老年人提供集中或居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”。而在社區(qū)則希望能將養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能進(jìn)行緊密合作，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的展開(kāi)。

從服務(wù)供給來(lái)看，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或僅僅通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能帶動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是并不現(xiàn)實(shí)的。雖然，中國(guó)的醫(yī)療資源并不匱乏，但優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源依然供不應(yīng)求。老年人的普通醫(yī)療需求看似并不需要很好的技術(shù)能力來(lái)滿(mǎn)足，但由于其面臨多種疾病的困擾，治療仍需從更專(zhuān)業(yè)的角度考慮，這對(duì)基層醫(yī)生的能力具有很大的挑戰(zhàn)。因此，政策也從更現(xiàn)實(shí)的角度出發(fā)，在基層為失能失智的老年人提供醫(yī)養(yǎng)集合服務(wù)，更多的偏向技術(shù)層面需求弱的方面。

在更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療需求方面，主要由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的形式來(lái)為基層輸入供給。但這同時(shí)遇到第二個(gè)問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)院的全科能力弱，老年人罹患多種疾病的前提下，只有專(zhuān)科的治療服務(wù)模式在能力上不匹配。

《老年健康的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確：“有條件的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院要開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，到2022年，二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%。各地可根據(jù)實(shí)際，加大老年醫(yī)院建設(shè)力度。重視老年人綜合評(píng)估和老年綜合征診治，推動(dòng)老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變”。這一要求主要為了滿(mǎn)足老齡化的需求，但在全科長(zhǎng)期積弱的體制現(xiàn)狀下，如何將老年科的建設(shè)做到實(shí)處，仍然面臨不少挑戰(zhàn)。除了全科人才缺乏之外，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式和醫(yī)保的支付考核如何進(jìn)行轉(zhuǎn)變是其中的關(guān)鍵。

另一方面，由于醫(yī)保長(zhǎng)期只覆蓋醫(yī)療服務(wù)，護(hù)理和生活照顧服務(wù)缺乏支付方，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的鏈條無(wú)法貫通?！独夏杲】档闹笇?dǎo)意見(jiàn)》提出：“探索建立從居家、社區(qū)到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為失能老年人上門(mén)開(kāi)展健康評(píng)估和健康服務(wù)。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，支持社區(qū)嵌入式為老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。依托護(hù)理院(站)、護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及具備提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)能力的社區(qū)日間照料中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為失能老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)”。

但是，過(guò)去三年長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的試點(diǎn)顯示其資金主要來(lái)自醫(yī)保，在醫(yī)保資金吃緊的前提下，未來(lái)將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將獨(dú)立籌資。不過(guò)，在企業(yè)整體減負(fù)的大背景下，籌資的渠道和各地發(fā)展趨勢(shì)將面臨一定的挑戰(zhàn)。而在服務(wù)的給予和監(jiān)管上，目前專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)仍然非常匱乏，地方監(jiān)管較為寬松，未來(lái)監(jiān)管收緊將是趨勢(shì)。隨著監(jiān)管要求提高，高質(zhì)量的專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)才可能出現(xiàn)，這也才能推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展。

*后，政策也明確對(duì)醫(yī)和養(yǎng)的邊界進(jìn)行了劃分，禁止用醫(yī)保來(lái)支付養(yǎng)老的濫用行為：“厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，不得用于支付生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的地區(qū)，失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按規(guī)定支付”。由于中國(guó)醫(yī)保的騙保率較高，在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域較為嚴(yán)重，因此劃清這一界線(xiàn)非常必要。而且，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未來(lái)即使獲得擴(kuò)張，監(jiān)管也將逐步加強(qiáng)，原先靠騙保獲利的模式將一去不返。

本質(zhì)上來(lái)看，養(yǎng)老行業(yè)的規(guī)?；l(fā)展主要依賴(lài)支付方。無(wú)論是護(hù)理服務(wù)還是生活照顧，在得到支付方的賠付之后，相關(guān)的市場(chǎng)都快速獲得發(fā)展，市場(chǎng)整合也加速。但是，支付方的進(jìn)場(chǎng)也對(duì)市場(chǎng)服務(wù)主體形成了巨大的壓力。由于支付方的進(jìn)場(chǎng)，相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管將日益嚴(yán)格，原先的市場(chǎng)被重新規(guī)范。更關(guān)鍵的是，支付方的控費(fèi)需求非常明確，這導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的利潤(rùn)會(huì)日益攤薄。雖然規(guī)模做上去了，但利潤(rùn)卻逐步下降，這就逼迫服務(wù)方進(jìn)行成本控制。但是，為了更好的吸引用戶(hù)，服務(wù)方必須提升服務(wù)質(zhì)量并逐步改善軟硬件，這會(huì)加大成本開(kāi)支，又與支付方的控費(fèi)壓力相沖突。因此，養(yǎng)老服務(wù)一旦上量之后，自身的制約會(huì)較大，特別是有可能面臨長(zhǎng)時(shí)期的虧損，這*終會(huì)推動(dòng)市場(chǎng)的整合。