髓內釘固定治療成人股骨干骨折的相關問題

本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第1期

　　成人股骨干骨折指小轉子下3～5 cm至股骨髁上3～5 cm范圍內的骨折，發(fā)病率為0.1%～ 3%[1]。其發(fā)生有兩個高峰：一是年輕男性人群，二是老年人群[2]。對于單股骨干骨折合并肺功能損傷以及雙股骨干骨折患者，病情嚴重程度并不是簡單的兩兩相加，其危重程度及預后與多發(fā)傷患者是相似的[3]。在損害控制后，雙股骨干骨折僅是對肺功能損傷的一個獨立危險因素[4]。對于合并腦外傷的股骨干骨折，早期手術和充分復蘇后手術的風險是相當?shù)?/span>[5]。需要注意，股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的漏診率高達31%，其中20%～40%存在同側膝關節(jié)損傷[6,7]。筆者就髓內釘固定治療成人股骨干骨折的相關問題進行總結。

1　股骨干骨折的手術時機

　　股骨干骨折會引起大量失血，單側失血量通常在500～1 000 ml[3]，若患者意識清醒，需詳細詢問病史和臨床檢查，重點檢查神經(jīng)、血管及軟組織損傷情況，評估有無發(fā)生筋膜間隔綜合征的風險。

　　對于手術時機的選擇，目前主要有兩種觀點，一種是早期全面手術(ETC)理論[8] ，主張在24 h內對骨折部位施行手術內固定。另一種是損害控制骨科(DCO)理論[9]，該理論認為，創(chuàng)傷會對機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生**次打擊，嚴重者將導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)。外科干預則會對機體產(chǎn)生第二次打擊，嚴重的二次打擊有可能使機體炎癥反應加重進而引起或加重SIRS，*終可能導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。DCO的核心原則是使第二次手術打擊時機避開機體炎癥反應高峰期，**手術時間通常為傷后5 d以上，可避開機體2～5 d時的炎癥反應高峰期，待機體穩(wěn)定后再行手術，以減少手術對機體的影響[10]。但DCO原則并不意味著不做任何外科干預，它允許在創(chuàng)傷早期階段進行一些小的外科干預以減輕創(chuàng)傷對機體的影響，如止血、清創(chuàng)、血管修復及骨折的臨時固定等，這些手術損傷通常較小[11]。

　　目前臨床上對DCO和ETC理論還存在一些爭論。DCO理論認為，早期手術尤其擴髓會對機體產(chǎn)生二次打擊，加重機體炎癥反應，支持證據(jù)就是采用DCO后股骨干骨折患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯的下降[12]。而ETC理論認為，早期手術可縮短手術時間、降低肺部并發(fā)癥，并且研究顯示早期擴髓并未顯著增加機體炎癥反應[13]。所以也有學者認為，股骨干骨折患者死亡更可能是與創(chuàng)傷本身的嚴重程度及傷后復蘇有關[13]。臨床到底采用ETC還是DCO仍需要結合患者傷情及一些客觀檢驗指標進行綜合判斷，做出個體化選擇[14]。

2　股骨干骨折髓內釘固定治療

　　成人股骨干骨折大多需手術治療。皮膚或骨牽引及外固定支架主要用于嚴重的開放性骨折而不適合行內固定者，或作為一種損害控制治療。鋼板及髓內釘是目前常用的治療股骨干骨折的方法，而髓內釘是目前治療的"金標準" 。

2.1　設計

　　現(xiàn)代髓內釘通常是鈦合金或不銹鋼材質，盡管鈦的彈性模量只有不銹鋼的一半，但其強度足以維持骨折愈合。髓內釘?shù)闹睆皆酱螅瑥姸仍胶?，直?1～12 mm的抗屈曲強度比小直徑的強50%左右。現(xiàn)代髓內釘?shù)谋谕ǔ６急容^厚，并且?guī)О疾墼O計，都有遠近端的多方向鎖定孔，屈曲半徑多為150 cm，與股骨的屈曲半徑較接近(約120 cm)[15]。

2.2　手術體位

　　髓內釘手術患者可在透視床或牽引床上完成，牽引床可用來糾正旋轉、內外翻及伸屈畸形，后方復位裝置可以用來糾正向后成角畸形。徒手技術需要助手進行牽引或使用股骨牽引裝置，通過透視健側小轉子和髕骨的位置，更易于評估下肢旋轉，并且可縮短手術時間和減少畸形愈合風險。側臥位的優(yōu)勢在于進釘點選擇更方便。

2.3　進針點

2.3.1　順打髓內釘[16]：

　　傳統(tǒng)的進針點是在梨狀窩，早期髓內釘用這個進針點需使用導向器因而會增加醫(yī)源性骨折的風險，并且梨狀窩進針有可能損傷股骨頭的血供[17]，尤其對近段外展的逆轉子骨折用直釘容易造成髖內翻畸形?，F(xiàn)代髓內釘近端通常有4°～10°的外翻角，進針點多為大轉子頂點，其優(yōu)勢在于可縮短手術時間，尤其在肥胖患者中應用更容易[18]。

2.3.2　倒打髓內釘：

　　進針點在髁間窩的頂點，側位線上位于Blumensaat線的前方[19]。其適應證為同側股骨干合并股骨頸骨折、同側股骨合并脛骨骨折，以及用于損害控制手術，可用小直徑的髓內釘完成快速的髓內釘固定。相對于順打髓內釘，可能有更多的旋轉不良、短縮畸形、膝關節(jié)疼痛及感染風險[20]。

2.4　復位方法

　　術前應盡可能對骨折進行復位，以減少術中復位困難。術中復位應盡量閉合，輔助技術包括：折彎導針頭部，空心套管穿過骨折端再插入導針，髓內釘先打入近端作為一個操縱桿，將骨折對位后再將導針通過髓內釘插入遠端，錘擊推進髓內釘，頂棒糾正成角，Schanz針輔助，股骨牽開器輔助，復位鉗夾及鈦纜輔助復位等。

2.5　擴髓

2.5.1　擴髓對骨愈合的影響：

　　非擴髓髓內釘?shù)墓钦鄄挥下时葦U髓髓內釘高約5倍。目前的主流仍是選擇擴髓髓內釘，擴髓通常會破壞髓內血供，早期的骨痂是在髓外形成的，6～12周后，髓內血供會重新建立，膜內的骨痂將重新形成[21]。非擴髓髓內釘也會影響膜內血供，其程度要比擴髓髓內釘輕，但非擴髓髓內釘?shù)墓悄ぱ┰黾恿恳∮跀U髓髓內釘[22,23]，這可能是非擴髓髓內釘?shù)墓钦塾纤俣鹊陀跀U髓髓內釘?shù)脑颉?/span>

2.5.2　擴髓對機體的影響：

　　脂肪栓塞是嚴重并發(fā)癥之一，它是機體對脂肪栓子的系統(tǒng)反應，其在長骨干骨折的發(fā)生率約為3%，在多發(fā)傷患者中約為15%，這其中15%的患者會發(fā)生致命損害[24,25]。Müller等[26]證實，首次擴髓時髓內壓力*高，其次是插入髓內釘時壓力達到第二次高峰。擴髓速度和骨干容積是產(chǎn)生壓力的重要參數(shù)。股骨干骨折術后發(fā)生脂肪栓塞的原因有兩種理論[27]：(1)機械理論：認為擴髓對髓腔的破壞或骨折本身導致脂肪栓子進入循環(huán)系統(tǒng)；(2)代謝理論：認為機體的炎癥反應使機體合成的脂肪顆粒及脂肪栓子持續(xù)從損傷部位釋放進入循環(huán)系統(tǒng)。

2.6　擴髓裝置改良(RIA)技術

　　鑒于對擴髓可能的系統(tǒng)性風險的預防作用，近年來，在擴髓裝置上集成擴髓、灌洗及吸引功能的RIA技術被廣泛報道。RIA擴髓裝置的設計理論上可減少脂肪栓塞發(fā)生的風險：如尖銳轉頭較圓鈍轉頭產(chǎn)熱更低，細擴髓桿能明顯減小擴髓壓力；灌洗和吸引降低或減少了擴髓時的溫度和脂肪栓子的體積。相對于傳統(tǒng)擴髓，RIA的全身系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更低[28,29]。但RIA使用不當會引起醫(yī)源性骨折，對其使用要進行合理的選擇和操作[30]。

2.7　骨折復位要求

　　股骨干骨折可接受的復位標準是長度<2 cm,內翻<10°，外翻<15°，旋轉移位應盡量糾正。股骨干骨折髓內釘固定的畸形發(fā)生率約為20%～30%[31,32]，髓內釘本身能糾正干部成角畸形，但在干骺端部位需防止偏心放置引起的醫(yī)源性成角畸形。旋轉和長度的糾正比較困難，手術方法及器械將影響術中對旋轉及長度的判斷，因而，術前應盡可能評估健側肢體以便術中參照。術中評估旋轉有兩種方法：一是皮質骨臺階征[33]，在同一平面，股骨內外側皮質直徑是一樣的，若出現(xiàn)皮質骨臺階征，意味著存在肢體旋轉。二是以健側為對照，通過觀察小轉子及髕骨在正位X線片上的形態(tài)來判斷。正確認識髓內釘內固定的風險，利用這些方法來糾正旋轉，可將并發(fā)癥減少一半以上[34]。也有學者對股骨干B型骨折髓內釘治療楔形骨塊的復位要求進行研究，結果顯示，楔形骨塊移位距離>1 cm及骨塊翻轉是骨折延遲愈合及再手術的高危險因素[35]。

2.8　髓內釘鎖釘和導航技術

　　現(xiàn)代髓內釘都提供遠近端鎖釘，分為靜態(tài)鎖釘和動態(tài)鎖釘。鎖釘?shù)闹睆胶蛿?shù)目對強度影響較大，直徑<5 mm螺釘?shù)目蛊趶姸葘⒚黠@降低并容易發(fā)生疲勞斷裂，直徑增加20%其抗屈曲強度可增加50%[36,37]。髓內釘工作長度是指骨折兩端髓內釘與骨折端穩(wěn)定接觸的*近兩點間距離，通常是指2枚固定鎖釘之間的距離，但如果髓內釘和股骨峽部接觸良好的話，將會影響髓內釘?shù)墓ぷ鏖L度，這時無論在近端或遠端可以遺留一孔不鎖定，因為此時髓內釘?shù)墓ぷ鏖L度是從髓內釘與峽部接觸點到*近鎖定孔之間的距離[38]。股骨髓內釘實際使用中遠端鎖釘?shù)臏蚀_置入一直是術中難點，除傳統(tǒng)的連接于髓內釘?shù)拿闇恃b置外，近年來出現(xiàn)了電磁導航瞄準系統(tǒng)，大大減少了遠端鎖釘瞄準的X線透視次數(shù)，提高了遠端鎖釘置入效率。這些提高手術精度及減少透視的新型導航技術，也是髓內釘技術改良的一個重要研究方向[39]。

2.9　并發(fā)癥

　　除骨科常見并發(fā)癥外，尚需注意以下問題：擴髓對全身的系統(tǒng)性影響；醫(yī)源性股骨頸骨折及對股骨頭血供的破壞；感染發(fā)生率通常<1%，但如果先行外固定支架固定，發(fā)生率可升至1.7%，如在3周內拆除外固定支架更換髓內釘，則感染發(fā)生率無明顯上升[40,41]；筋膜間隔綜合征同樣可能發(fā)生；少見的損傷包括牽引床引起的會陰部神經(jīng)損傷。

3　其他固定方式

　　除髓內釘外，鋼板和外固定支架在某些情況下仍是合適選擇。單邊外固定支架對全身情況不佳患者是較好的選擇，可快速穩(wěn)定骨折端，便于損害控制。鋼板內固定曾是治療股骨干骨折的"金標準" ，近年來出現(xiàn)的經(jīng)皮內固定技術可有效保留骨折端血運，但鋼板的偏心固定在力學上要差于髓內釘?shù)妮S心固定，術后需要限制負重。鋼板固定的不愈合率及感染率均要高于髓內固定。臨床應用中，對于一些不適合行髓內釘固定的股骨干骨折患者，如股骨干發(fā)育畸形、假體周圍骨折等，鋼板仍是良好的備選方案之一[42]。

4　總結

　　成人股骨干骨折非常常見，其特點為損傷能量高、合并傷多，除骨折本身，尚需關注患者的全身情況及合并損傷，有選擇地進行損害控制，選擇合適的手術時機。雖然手術技術發(fā)展日新月異，但對骨折治療的基本原則未變。針對不同患者選擇個體化的**治療方案，內固定產(chǎn)品設計會越來越符合人體解剖及力學特點，取得良好臨床效果。