髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的相關(guān)問(wèn)題

本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第1期

　　成人股骨干骨折指小轉(zhuǎn)子下3～5 cm至股骨髁上3～5 cm范圍內(nèi)的骨折，發(fā)病率為0.1%～ 3%[1]。其發(fā)生有兩個(gè)高峰：一是年輕男性人群，二是老年人群[2]。對(duì)于單股骨干骨折合并肺功能損傷以及雙股骨干骨折患者，病情嚴(yán)重程度并不是簡(jiǎn)單的兩兩相加，其危重程度及預(yù)后與多發(fā)傷患者是相似的[3]。在損害控制后，雙股骨干骨折僅是對(duì)肺功能損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。對(duì)于合并腦外傷的股骨干骨折，早期手術(shù)和充分復(fù)蘇后手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)?shù)?/span>[5]。需要注意，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的漏診率高達(dá)31%，其中20%～40%存在同側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷[6,7]。筆者就髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

1　股骨干骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　股骨干骨折會(huì)引起大量失血，單側(cè)失血量通常在500～1 000 ml[3]，若患者意識(shí)清醒，需詳細(xì)詢問(wèn)病史和臨床檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)、血管及軟組織損傷情況，評(píng)估有無(wú)發(fā)生筋膜間隔綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前主要有兩種觀點(diǎn)，一種是早期全面手術(shù)(ETC)理論[8] ，主張?jiān)?4 h內(nèi)對(duì)骨折部位施行手術(shù)內(nèi)固定。另一種是損害控制骨科(DCO)理論[9]，該理論認(rèn)為，創(chuàng)傷會(huì)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生**次打擊，嚴(yán)重者將導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。外科干預(yù)則會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生第二次打擊，嚴(yán)重的二次打擊有可能使機(jī)體炎癥反應(yīng)加重進(jìn)而引起或加重SIRS，*終可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。DCO的核心原則是使第二次手術(shù)打擊時(shí)機(jī)避開機(jī)體炎癥反應(yīng)高峰期，**手術(shù)時(shí)間通常為傷后5 d以上，可避開機(jī)體2～5 d時(shí)的炎癥反應(yīng)高峰期，待機(jī)體穩(wěn)定后再行手術(shù)，以減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響[10]。但DCO原則并不意味著不做任何外科干預(yù)，它允許在創(chuàng)傷早期階段進(jìn)行一些小的外科干預(yù)以減輕創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，如止血、清創(chuàng)、血管修復(fù)及骨折的臨時(shí)固定等，這些手術(shù)損傷通常較小[11]。

　　目前臨床上對(duì)DCO和ETC理論還存在一些爭(zhēng)論。DCO理論認(rèn)為，早期手術(shù)尤其擴(kuò)髓會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生二次打擊，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，支持證據(jù)就是采用DCO后股骨干骨折患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯的下降[12]。而ETC理論認(rèn)為，早期手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、降低肺部并發(fā)癥，并且研究顯示早期擴(kuò)髓并未顯著增加機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]。所以也有學(xué)者認(rèn)為，股骨干骨折患者死亡更可能是與創(chuàng)傷本身的嚴(yán)重程度及傷后復(fù)蘇有關(guān)[13]。臨床到底采用ETC還是DCO仍需要結(jié)合患者傷情及一些客觀檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，做出個(gè)體化選擇[14]。

2　股骨干骨折髓內(nèi)釘固定治療

　　成人股骨干骨折大多需手術(shù)治療。皮膚或骨牽引及外固定支架主要用于嚴(yán)重的開放性骨折而不適合行內(nèi)固定者，或作為一種損害控制治療。鋼板及髓內(nèi)釘是目前常用的治療股骨干骨折的方法，而髓內(nèi)釘是目前治療的"金標(biāo)準(zhǔn)" 。

2.1　設(shè)計(jì)

　　現(xiàn)代髓內(nèi)釘通常是鈦合金或不銹鋼材質(zhì)，盡管鈦的彈性模量只有不銹鋼的一半，但其強(qiáng)度足以維持骨折愈合。髓內(nèi)釘?shù)闹睆皆酱?，?qiáng)度越好，直徑11～12 mm的抗屈曲強(qiáng)度比小直徑的強(qiáng)50%左右?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)谋谕ǔ６急容^厚，并且?guī)О疾墼O(shè)計(jì)，都有遠(yuǎn)近端的多方向鎖定孔，屈曲半徑多為150 cm，與股骨的屈曲半徑較接近(約120 cm)[15]。

2.2　手術(shù)體位

　　髓內(nèi)釘手術(shù)患者可在透視床或牽引床上完成，牽引床可用來(lái)糾正旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻及伸屈畸形，后方復(fù)位裝置可以用來(lái)糾正向后成角畸形。徒手技術(shù)需要助手進(jìn)行牽引或使用股骨牽引裝置，通過(guò)透視健側(cè)小轉(zhuǎn)子和髕骨的位置，更易于評(píng)估下肢旋轉(zhuǎn)，并且可縮短手術(shù)時(shí)間和減少畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位的優(yōu)勢(shì)在于進(jìn)釘點(diǎn)選擇更方便。

2.3　進(jìn)針點(diǎn)

2.3.1　順打髓內(nèi)釘[16]：

　　傳統(tǒng)的進(jìn)針點(diǎn)是在梨狀窩，早期髓內(nèi)釘用這個(gè)進(jìn)針點(diǎn)需使用導(dǎo)向器因而會(huì)增加醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并且梨狀窩進(jìn)針有可能損傷股骨頭的血供[17]，尤其對(duì)近段外展的逆轉(zhuǎn)子骨折用直釘容易造成髖內(nèi)翻畸形?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘近端通常有4°～10°的外翻角，進(jìn)針點(diǎn)多為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)在于可縮短手術(shù)時(shí)間，尤其在肥胖患者中應(yīng)用更容易[18]。

2.3.2　倒打髓內(nèi)釘：

　　進(jìn)針點(diǎn)在髁間窩的頂點(diǎn)，側(cè)位線上位于Blumensaat線的前方[19]。其適應(yīng)證為同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折、同側(cè)股骨合并脛骨骨折，以及用于損害控制手術(shù)，可用小直徑的髓內(nèi)釘完成快速的髓內(nèi)釘固定。相對(duì)于順打髓內(nèi)釘，可能有更多的旋轉(zhuǎn)不良、短縮畸形、膝關(guān)節(jié)疼痛及感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.4　復(fù)位方法

　　術(shù)前應(yīng)盡可能對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，以減少術(shù)中復(fù)位困難。術(shù)中復(fù)位應(yīng)盡量閉合，輔助技術(shù)包括：折彎導(dǎo)針頭部，空心套管穿過(guò)骨折端再插入導(dǎo)針，髓內(nèi)釘先打入近端作為一個(gè)操縱桿，將骨折對(duì)位后再將導(dǎo)針通過(guò)髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端，錘擊推進(jìn)髓內(nèi)釘，頂棒糾正成角，Schanz針輔助，股骨牽開器輔助，復(fù)位鉗夾及鈦纜輔助復(fù)位等。

2.5　擴(kuò)髓

2.5.1　擴(kuò)髓對(duì)骨愈合的影響：

　　非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)墓钦鄄挥下时葦U(kuò)髓髓內(nèi)釘高約5倍。目前的主流仍是選擇擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓通常會(huì)破壞髓內(nèi)血供，早期的骨痂是在髓外形成的，6～12周后，髓內(nèi)血供會(huì)重新建立，膜內(nèi)的骨痂將重新形成[21]。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘也會(huì)影響膜內(nèi)血供，其程度要比擴(kuò)髓髓內(nèi)釘輕，但非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)墓悄ぱ┰黾恿恳∮跀U(kuò)髓髓內(nèi)釘[22,23]，這可能是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)墓钦塾纤俣鹊陀跀U(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)脑颉?/span>

2.5.2　擴(kuò)髓對(duì)機(jī)體的影響：

　　脂肪栓塞是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是機(jī)體對(duì)脂肪栓子的系統(tǒng)反應(yīng)，其在長(zhǎng)骨干骨折的發(fā)生率約為3%，在多發(fā)傷患者中約為15%，這其中15%的患者會(huì)發(fā)生致命損害[24,25]。Müller等[26]證實(shí)，首次擴(kuò)髓時(shí)髓內(nèi)壓力*高，其次是插入髓內(nèi)釘時(shí)壓力達(dá)到第二次高峰。擴(kuò)髓速度和骨干容積是產(chǎn)生壓力的重要參數(shù)。股骨干骨折術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞的原因有兩種理論[27]：(1)機(jī)械理論：認(rèn)為擴(kuò)髓對(duì)髓腔的破壞或骨折本身導(dǎo)致脂肪栓子進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)；(2)代謝理論：認(rèn)為機(jī)體的炎癥反應(yīng)使機(jī)體合成的脂肪顆粒及脂肪栓子持續(xù)從損傷部位釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。

2.6　擴(kuò)髓裝置改良(RIA)技術(shù)

　　鑒于對(duì)擴(kuò)髓可能的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防作用，近年來(lái)，在擴(kuò)髓裝置上集成擴(kuò)髓、灌洗及吸引功能的RIA技術(shù)被廣泛報(bào)道。RIA擴(kuò)髓裝置的設(shè)計(jì)理論上可減少脂肪栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：如尖銳轉(zhuǎn)頭較圓鈍轉(zhuǎn)頭產(chǎn)熱更低，細(xì)擴(kuò)髓桿能明顯減小擴(kuò)髓壓力；灌洗和吸引降低或減少了擴(kuò)髓時(shí)的溫度和脂肪栓子的體積。相對(duì)于傳統(tǒng)擴(kuò)髓，RIA的全身系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更低[28,29]。但RIA使用不當(dāng)會(huì)引起醫(yī)源性骨折，對(duì)其使用要進(jìn)行合理的選擇和操作[30]。

2.7　骨折復(fù)位要求

　　股骨干骨折可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)度<2 cm,內(nèi)翻<10°，外翻<15°，旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)盡量糾正。股骨干骨折髓內(nèi)釘固定的畸形發(fā)生率約為20%～30%[31,32]，髓內(nèi)釘本身能糾正干部成角畸形，但在干骺端部位需防止偏心放置引起的醫(yī)源性成角畸形。旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度的糾正比較困難，手術(shù)方法及器械將影響術(shù)中對(duì)旋轉(zhuǎn)及長(zhǎng)度的判斷，因而，術(shù)前應(yīng)盡可能評(píng)估健側(cè)肢體以便術(shù)中參照。術(shù)中評(píng)估旋轉(zhuǎn)有兩種方法：一是皮質(zhì)骨臺(tái)階征[33]，在同一平面，股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)直徑是一樣的，若出現(xiàn)皮質(zhì)骨臺(tái)階征，意味著存在肢體旋轉(zhuǎn)。二是以健側(cè)為對(duì)照，通過(guò)觀察小轉(zhuǎn)子及髕骨在正位X線片上的形態(tài)來(lái)判斷。正確認(rèn)識(shí)髓內(nèi)釘內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)，利用這些方法來(lái)糾正旋轉(zhuǎn)，可將并發(fā)癥減少一半以上[34]。也有學(xué)者對(duì)股骨干B型骨折髓內(nèi)釘治療楔形骨塊的復(fù)位要求進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，楔形骨塊移位距離>1 cm及骨塊翻轉(zhuǎn)是骨折延遲愈合及再手術(shù)的高危險(xiǎn)因素[35]。

2.8　髓內(nèi)釘鎖釘和導(dǎo)航技術(shù)

　　現(xiàn)代髓內(nèi)釘都提供遠(yuǎn)近端鎖釘，分為靜態(tài)鎖釘和動(dòng)態(tài)鎖釘。鎖釘?shù)闹睆胶蛿?shù)目對(duì)強(qiáng)度影響較大，直徑<5 mm螺釘?shù)目蛊趶?qiáng)度將明顯降低并容易發(fā)生疲勞斷裂，直徑增加20%其抗屈曲強(qiáng)度可增加50%[36,37]。髓內(nèi)釘工作長(zhǎng)度是指骨折兩端髓內(nèi)釘與骨折端穩(wěn)定接觸的*近兩點(diǎn)間距離，通常是指2枚固定鎖釘之間的距離，但如果髓內(nèi)釘和股骨峽部接觸良好的話，將會(huì)影響髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度，這時(shí)無(wú)論在近端或遠(yuǎn)端可以遺留一孔不鎖定，因?yàn)榇藭r(shí)髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度是從髓內(nèi)釘與峽部接觸點(diǎn)到*近鎖定孔之間的距離[38]。股骨髓內(nèi)釘實(shí)際使用中遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確置入一直是術(shù)中難點(diǎn)，除傳統(tǒng)的連接于髓內(nèi)釘?shù)拿闇?zhǔn)裝置外，近年來(lái)出現(xiàn)了電磁導(dǎo)航瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，大大減少了遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)的X線透視次數(shù)，提高了遠(yuǎn)端鎖釘置入效率。這些提高手術(shù)精度及減少透視的新型導(dǎo)航技術(shù)，也是髓內(nèi)釘技術(shù)改良的一個(gè)重要研究方向[39]。

2.9　并發(fā)癥

　　除骨科常見并發(fā)癥外，尚需注意以下問(wèn)題：擴(kuò)髓對(duì)全身的系統(tǒng)性影響；醫(yī)源性股骨頸骨折及對(duì)股骨頭血供的破壞；感染發(fā)生率通常<1%，但如果先行外固定支架固定，發(fā)生率可升至1.7%，如在3周內(nèi)拆除外固定支架更換髓內(nèi)釘，則感染發(fā)生率無(wú)明顯上升[40,41]；筋膜間隔綜合征同樣可能發(fā)生；少見的損傷包括牽引床引起的會(huì)陰部神經(jīng)損傷。

3　其他固定方式

　　除髓內(nèi)釘外，鋼板和外固定支架在某些情況下仍是合適選擇。單邊外固定支架對(duì)全身情況不佳患者是較好的選擇，可快速穩(wěn)定骨折端，便于損害控制。鋼板內(nèi)固定曾是治療股骨干骨折的"金標(biāo)準(zhǔn)" ，近年來(lái)出現(xiàn)的經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)可有效保留骨折端血運(yùn)，但鋼板的偏心固定在力學(xué)上要差于髓內(nèi)釘?shù)妮S心固定，術(shù)后需要限制負(fù)重。鋼板固定的不愈合率及感染率均要高于髓內(nèi)固定。臨床應(yīng)用中，對(duì)于一些不適合行髓內(nèi)釘固定的股骨干骨折患者，如股骨干發(fā)育畸形、假體周圍骨折等，鋼板仍是良好的備選方案之一[42]。

4　總結(jié)

　　成人股骨干骨折非常常見，其特點(diǎn)為損傷能量高、合并傷多，除骨折本身，尚需關(guān)注患者的全身情況及合并損傷，有選擇地進(jìn)行損害控制，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。雖然手術(shù)技術(shù)發(fā)展日新月異，但對(duì)骨折治療的基本原則未變。針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化的**治療方案，內(nèi)固定產(chǎn)品設(shè)計(jì)會(huì)越來(lái)越符合人體解剖及力學(xué)特點(diǎn)，取得良好臨床效果。