2019，高值耗材遇“劫”，公立醫(yī)院步入“深水區(qū)”

7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，在“取消耗材加成、降低價(jià)格虛高、減少過度使用、探索帶量采購(gòu)”等層面定調(diào)高值耗材改革方向，重點(diǎn)任務(wù)之一是嚴(yán)打商業(yè)賄賂。

自此，全國(guó)性高值耗材整治序幕拉開。不到半年，不少省市“明星”院長(zhǎng)、“**”主任相繼被查，單江蘇一省就有5位心血管專家接連落馬。作為高值耗材使用大戶的心血管科，一度成為醫(yī)療反腐風(fēng)暴的中心。

與此同時(shí)，國(guó)家關(guān)于醫(yī)用耗材全方位的改革也在持續(xù)深入。6月，國(guó)家衛(wèi)健委與國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)文強(qiáng)調(diào)醫(yī)用耗材的全生命周期可追溯管理，緊接著國(guó)家醫(yī)保局也發(fā)文推進(jìn)醫(yī)用耗材等四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。

8月，國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)文表示，下一步國(guó)家衛(wèi)生健康委將配合相關(guān)管理部門建立醫(yī)用耗材一致性評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。12月，國(guó)家醫(yī)保局在對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第1209號(hào)建議的答復(fù)中表示，將在國(guó)內(nèi)開展高值耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)工作。

從采購(gòu)遴選、耗材流通，到院內(nèi)管理、臨床使用，再到耗材收費(fèi)、監(jiān)管監(jiān)督，國(guó)家管控重拳一記猛過一記。此輪以“分段管控、分點(diǎn)治理、環(huán)環(huán)相扣”為核心特征的醫(yī)用耗材改革，在多部委與地方政府的合力下，正迅速蔓延開來。

坊間有句老話，藥品的昨天，耗材的明天。在藥品零加成全面鋪開的兩年后，全國(guó)醫(yī)用耗材零加成，終于進(jìn)入倒計(jì)時(shí)。

由于醫(yī)用耗材種類繁雜、規(guī)格多樣，很難形成全國(guó)統(tǒng)一的干預(yù)策略，所以即使在2018年醫(yī)藥行業(yè)大洗牌的形勢(shì)下，耗材企業(yè)仍有機(jī)會(huì)偏安一隅。

但這一次，政策沒有再將“醫(yī)用耗材零加成”置于模棱兩可之地。

與以往“進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成”等態(tài)度曖昧的政策表述不同，此次國(guó)家不僅將“取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成”列入《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》之一，還在一個(gè)月之后，給出了具體的執(zhí)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳7月31日發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材‘零差率’銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價(jià)格按采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止目前，全國(guó)共有20多個(gè)省市正在取消耗材加成。

醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)而繁復(fù)的大工程，取消耗材加成，只是國(guó)家醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的分支，零加成雖然會(huì)在一定程度上轉(zhuǎn)變以往醫(yī)院傾向于選擇高價(jià)耗材的思路，但想要真正降低醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格，帶量采購(gòu)勢(shì)必是下一步發(fā)力的重點(diǎn)。

早在去年年底，藥品開展4+7之際，業(yè)內(nèi)關(guān)于高值耗材開展帶量采購(gòu)的言論便甚囂塵上。

“帶量采購(gòu)能否真正擠干耗材價(jià)格水分？”“政策的執(zhí)行和正式落地的時(shí)間跨度會(huì)有多長(zhǎng)？”“上層的推行決心是否會(huì)減弱？

所有的猜測(cè)、質(zhì)疑，在7月的*后一天被打破。

7月31日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確按照帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購(gòu)。對(duì)臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展帶量談判采購(gòu)，積極探索跨省聯(lián)盟采購(gòu)。

11月15日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，明確各醫(yī)改試點(diǎn)省份要在2020年9月底前，對(duì)高值耗材帶量采購(gòu)進(jìn)行探索。

政策接連發(fā)布，高值耗材帶量采購(gòu)的未來走向也已“躍然紙上”。

**，帶量采購(gòu)、招采合一不僅是當(dāng)前醫(yī)用耗材采購(gòu)的核心宗旨，也將是未來一段時(shí)間內(nèi)耗材購(gòu)銷領(lǐng)域的主要發(fā)力方向，“以量換價(jià)”、擠干耗材水分將成為常態(tài)。

第二，短期內(nèi)高值耗材帶量采購(gòu)仍將以地方性探索為主。在11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份中，首次破冰出現(xiàn)在醫(yī)保局成立較早的安徽與江蘇。

從探索路徑上看，高值耗材延用了藥品帶量采購(gòu)的三大主要特征，對(duì)使用量、結(jié)算周期均、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均有明確的要求。

具體來看，安徽是建立以臨床需求為導(dǎo)向的“組套分組法”，形成可比的價(jià)格體系。江蘇則是分支架和起搏器兩個(gè)組別談判，降幅**產(chǎn)品將成為采購(gòu)單位必選產(chǎn)品。數(shù)據(jù)顯示，江蘇第二輪省級(jí)帶量采購(gòu)**降幅高達(dá)81.05%，安徽省首輪單個(gè)組件*高降幅更是高達(dá)95%。

值得注意的是，高值耗材與藥品不同，藥品開展4+7的前提是有一致性評(píng)價(jià)為質(zhì)量“兜底”，而我國(guó)高值耗材產(chǎn)業(yè)實(shí)力相對(duì)薄弱，且缺乏質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，若依舊延用低價(jià)中標(biāo)的原則，“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象將難以規(guī)避。

“如何在擠干水分的同時(shí)，還能嚴(yán)把質(zhì)量這道防線？”“如何保證耗材的實(shí)際使用量達(dá)到采購(gòu)承諾的目標(biāo)？”這些老生常談，依舊是懸掛在高值耗材帶量采購(gòu)頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”。

雖然國(guó)家決心明確，但相比藥品而言，高值耗材帶量采購(gòu)這條路勢(shì)必還有諸多的暗流和湍流要過。

站在今天這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上來看，國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部委其實(shí)早就在為高值耗材帶量采購(gòu)的推進(jìn)而摩拳擦掌、落子布局。這落盤的**枚棋子，便是耗材一致性評(píng)價(jià)。

今年8月，在綱領(lǐng)性文件《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》發(fā)布的12天之后，國(guó)家醫(yī)保局在對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第6395號(hào)建議的答復(fù)中稱：下一步，國(guó)家衛(wèi)生健康委將配合相關(guān)管理部門建立耗材一致性評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)相關(guān)方面研究，完善評(píng)價(jià)機(jī)制。

藥品一致性評(píng)價(jià)已成為藥品帶量采購(gòu)的基石，放到耗材領(lǐng)域，作用同樣顯著。

在耗材帶量采購(gòu)中，如何保證低價(jià)中標(biāo)產(chǎn)品的質(zhì)量，一直是個(gè)讓人頭大的難題。而一致性評(píng)價(jià)的存在就相當(dāng)于為耗材設(shè)立了一道“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)線”，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)線以上的產(chǎn)品進(jìn)行談判采購(gòu)，即使唯低價(jià)是取，也能嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量安全這道防線。

相較于已步入實(shí)地探索階段的帶量采購(gòu)，耗材一致性評(píng)價(jià)則更多停留在理論的探討層面，難點(diǎn)在于耗材與藥品有所不同，藥品有原研藥和參比制劑等維度做評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但耗材卻尚無可參考的統(tǒng)一評(píng)價(jià)維度與標(biāo)準(zhǔn)，或許如何對(duì)耗材進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，才是破局的關(guān)鍵所在。

6月20日，耗時(shí)10個(gè)月，全國(guó)統(tǒng)一的藥品、耗材、疾病診斷與醫(yī)療服服項(xiàng)目等4項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)終于揭開面紗。

6月27日，在國(guó)家醫(yī)保局組織召開的“醫(yī)療信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)座談會(huì)”上，研究醫(yī)改多年的中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所副所長(zhǎng)朱恒鵬一改往日的犀利風(fēng)格，表示“我對(duì)這項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，坦率來說，由衷地欽佩”。

這場(chǎng)被外界喻為是從多種“方言”到“普通話”的革命，里程碑式的意義在于，其或?qū)氐捉K結(jié)醫(yī)保信息孤島的局面，未來全國(guó)層面、區(qū)域?qū)用娴臄?shù)據(jù)分析測(cè)算將照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，為醫(yī)?；I資、支付制度、藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)等決策提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)支撐。

換個(gè)角度來看，統(tǒng)一編碼就是國(guó)家醫(yī)保局布局高值耗材帶量采購(gòu)的另一枚關(guān)鍵棋子。

“品種劃分極其繁雜，上萬種類別，既無地方標(biāo)準(zhǔn)，也無國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”，是醫(yī)用耗材長(zhǎng)期以來*為被行業(yè)所詬病的地方。因而四項(xiàng)編碼中，耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)*具突破性意義。

從*新發(fā)布的醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則來看，醫(yī)用耗材編碼共分5個(gè)部分20位，通過大寫英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標(biāo)識(shí)碼，第2部分是分類碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產(chǎn)品特征碼，第5部分是生產(chǎn)企業(yè)碼。

12月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公示醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)**批醫(yī)用耗材信息的通知》，公布**批30332種醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼名單，并學(xué)科、用途、部位、功能，形成了17個(gè)一級(jí)分類（學(xué)科、品類）、176個(gè)二級(jí)分類（用途、品目）、1073個(gè)三級(jí)分類（部位、功能、品種）。其中，骨科材料的數(shù)量*多，高達(dá)18537種。

隨著全國(guó)醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的逐步實(shí)施，超2000億的醫(yī)用耗材市場(chǎng)正迎來“*強(qiáng)監(jiān)管”這一觀點(diǎn)，幾乎已成業(yè)內(nèi)共識(shí)。統(tǒng)一編碼作為醫(yī)用耗材的**一張“身份證”，為打通醫(yī)用耗材從生產(chǎn)到流通，再到使用所有環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)接口提供了可能。

可以想象，未來全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)用耗材全生命周期的信息都是可查驗(yàn)、可追溯的。同時(shí)，一個(gè)品種的耗材招標(biāo)價(jià)格，各地會(huì)逐步趨于統(tǒng)一，醫(yī)用耗材領(lǐng)域長(zhǎng)期形成的灰色產(chǎn)業(yè)鏈或?qū)㈤_始瓦解，價(jià)格虛高或?qū)⒊蔀闅v史。

零加成、帶量采購(gòu)、一致性評(píng)價(jià)、統(tǒng)一編碼，耗材領(lǐng)域吹響的管控四部曲，也正深刻影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)。在耗材藥品逐步變?yōu)槌杀卷?xiàng)的當(dāng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用發(fā)展來解決問題的“萬能答案”已經(jīng)失效，公立醫(yī)院正步入醫(yī)改“深水區(qū)。而國(guó)家關(guān)于DRG支付改革的持續(xù)推進(jìn)，則是*為有力的佐證。

事實(shí)上，在中國(guó)，有關(guān)DRG的探索已近30年。

*早的探索始于1988年，主事者是時(shí)任北京醫(yī)院研究所所長(zhǎng)黃慧英。她率領(lǐng)協(xié)和、天壇等十家大醫(yī)院開展DRGs研究，想看看這套國(guó)外流行的方法可否用來作醫(yī)院績(jī)效管理。

這項(xiàng)研究持續(xù)了四年，并斬獲諸多獎(jiǎng)項(xiàng)，研究的主要結(jié)論是：美國(guó)DRGs的理念適用于中國(guó)，但必須本士化。

之后，自下而上的地方試點(diǎn)開始熱鬧起來，但巨大的區(qū)域差別、復(fù)雜的機(jī)制設(shè)計(jì)與參與各方的明顯博弈，一度令DRG的本土化進(jìn)程舉步維艱。

轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在2018年。國(guó)家超級(jí)醫(yī)保局成立，并于當(dāng)年底，發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，成為DRG當(dāng)仁不讓的主力推手。

2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作視頻會(huì)議，明確試點(diǎn)城市名單的同時(shí)，再一次清晰的給出了DRG推進(jìn)的時(shí)間表和路線圖。10月，國(guó)家醫(yī)保局明確CHS-DRG為**付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，終結(jié)各地標(biāo)準(zhǔn)分散的局面。

事實(shí)上，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)只是DRG本土化的前提條件，如何跨越區(qū)域差異，破除利益糾葛，建立完善的管理機(jī)制，才是成功的關(guān)鍵。

曾被國(guó)務(wù)院點(diǎn)贊的玉溪DRG改革試點(diǎn)，就是從DRG管理機(jī)制上下功夫。

2016年，玉溪在全市9 家縣區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRG 支付方式改革。2017年，玉溪市在此前新農(nóng)合493個(gè)付費(fèi)病組推廣的基礎(chǔ)上，在全市規(guī)模**的玉溪市人民醫(yī)院推行了DRG付費(fèi)模式——付費(fèi)病組高達(dá)531個(gè)，付費(fèi)險(xiǎn)種涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種。

充分結(jié)合臨床是玉溪市DRG改革成功的關(guān)鍵。玉溪市通過搭建充分結(jié)合臨床的成本管理體系，在診療過程中為臨床科室提供成本管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的融合；此外還將成本管理與臨床結(jié)合，充分尊重臨床差異，針對(duì)不同的臨床科室，制定與之對(duì)應(yīng)的成本控制目標(biāo)和策略。具體來看：

事前強(qiáng)化成本預(yù)算，明確成本管理目標(biāo)，借助預(yù)算的管控力度，強(qiáng)化成本控制力度；事中強(qiáng)調(diào)過程管控，以疾病為導(dǎo)向進(jìn)行診療流程優(yōu)化，縮短平均住院天數(shù)，控制藥品、耗材的不合理使用；事后強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核，推行成本責(zé)任制度，將成本管控納入績(jī)效考核，借助績(jī)效形成管理抓手。

數(shù)據(jù)顯示，2018年1-12月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按DRGs付費(fèi)的病組656個(gè)，付費(fèi)人次51457人，占參保出院患者的86%，結(jié)余率6.9%。職工CMI值1.329，城鄉(xiāng)居民CMI值1.255。職工醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用為10076元，同比下降519元，降幅4.9%。居民醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用為次均費(fèi)用9180元，同比下降322元，降幅3.3%。初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹨踩?、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、群眾得實(shí)惠的改革目標(biāo)。

2019年11月23日，愛社康和復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院健康金融研究室共同發(fā)布《價(jià)值醫(yī)療在中國(guó)——推動(dòng)行業(yè)合作和業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療轉(zhuǎn)型》白皮書，望海作為醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新案例入選白皮書報(bào)告，為中國(guó)價(jià)值醫(yī)療的發(fā)展提供落地實(shí)踐路徑。

這已是中國(guó)踐行價(jià)值醫(yī)療的第三年。

2019年，以國(guó)家醫(yī)保局為首的相關(guān)部委，緊鑼密鼓的出臺(tái)了諸多基于構(gòu)建價(jià)值醫(yī)療體系的改革舉措，諸多重磅政策合力之下，行業(yè)格局已然深刻改變，在醫(yī)藥格局被逐步理順、醫(yī)保支付改革逐步深入的當(dāng)下，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的“醫(yī)療”勢(shì)必成為政策關(guān)注的焦點(diǎn)，也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將成為下一個(gè)管控目標(biāo)。

在此之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020的走向，基本呼之欲出。

1、優(yōu)選醫(yī)用耗材是必然趨勢(shì)。在耗材藥品相繼零加成，DRG支付改革等措施的持續(xù)發(fā)酵，藥品耗材基本已經(jīng)完成從收入項(xiàng)到成本項(xiàng)的轉(zhuǎn)變，并倒逼醫(yī)院主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)在耗材的選擇和使用上，會(huì)更加注重“質(zhì)優(yōu)價(jià)低”。

細(xì)分來看，優(yōu)選包括三個(gè)層面，其一是優(yōu)先選擇臨床效果**、價(jià)格相對(duì)*低的品種；其二是優(yōu)選采購(gòu)的時(shí)間與空間，以確保價(jià)格優(yōu)勢(shì)；其三是優(yōu)選物流能力更強(qiáng)、企業(yè)信譽(yù)、產(chǎn)品質(zhì)量更佳的供應(yīng)企業(yè)，提升百姓診治的價(jià)值感和獲得感。

2、優(yōu)采將進(jìn)一步滲入，并成為主流。在國(guó)家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥局聯(lián)和發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》中，就已明確規(guī)定，醫(yī)用耗材采購(gòu)相關(guān)事務(wù)由醫(yī)用耗材管理部門實(shí)行統(tǒng)一管理。其他科室或者部門不得從事醫(yī)用耗材的采購(gòu)活動(dòng)，不得使用非醫(yī)用耗材管理部門采購(gòu)供應(yīng)的醫(yī)用耗材。在此之下，以“用采分離、科室盲審、標(biāo)化流程、參數(shù)預(yù)審”為主要路徑的優(yōu)采模式，勢(shì)必會(huì)逐步深入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)管理之中，并逐步成為業(yè)內(nèi)主流。

3、公立醫(yī)院精益化運(yùn)營(yíng)箭在弦上。必須承認(rèn)的事實(shí)是，面對(duì)醫(yī)保支付的天花板及醫(yī)改組合拳的重磅出擊，醫(yī)院的收入壓力正逐步加大，而人力、新技術(shù)/設(shè)備應(yīng)用等成本卻持續(xù)走高，運(yùn)行成本的剛性增長(zhǎng)正倒逼醫(yī)院必須在采購(gòu)管理、供應(yīng)管理、院內(nèi)管理及成本管控方面轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，由過去“粗放碎片”的管理狀態(tài)走向“精耕細(xì)作”的發(fā)展模式。

而搭建涵蓋“優(yōu)選、優(yōu)采、優(yōu)供、優(yōu)管、優(yōu)評(píng)”的全流程精益管理體系或?qū)⒊蔀橛行Ь徑忉t(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力的**路徑，*終實(shí)現(xiàn)采購(gòu)尋源科學(xué)合規(guī)、供采環(huán)節(jié)高效協(xié)同、醫(yī)用耗材全程可溯、全程管理可評(píng)可控、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)降本增效。