疫情考驗(yàn)后，醫(yī)保應(yīng)對(duì)長(zhǎng)效機(jī)制正在形成

醫(yī)保是減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重大制度安排。目前，我國(guó)已建立世界上規(guī)模**的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95％以上。

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，國(guó)家醫(yī)保局動(dòng)作頻頻。對(duì)此次醫(yī)保部門的表現(xiàn)，路云用“反應(yīng)迅速”“全力配合”“做了相當(dāng)多工作”來評(píng)價(jià)。

健康界梳理發(fā)現(xiàn)，國(guó)家醫(yī)保局從支出和收入兩條線出發(fā)，一邊給付，一邊減收，減輕患者和企業(yè)的后顧之憂。而隨著日前國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)保制度改革相關(guān)意見的發(fā)布，在疫情中驗(yàn)證過“療效”的醫(yī)保舉措，有望成為今后建立常備機(jī)制的參考。

應(yīng)對(duì)**招：給錢

用路云的話說，國(guó)家醫(yī)保局的**個(gè)動(dòng)作是：有效保證患者“零”自付，不讓他們因費(fèi)用而誤診，“對(duì)新冠肺炎患者采用特殊的報(bào)銷政策，包括臨時(shí)擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，先救治后結(jié)算，患者零自付等，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)?！?/p>

早在抗疫大勢(shì)初起的1月22日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》；5天后，又聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》。

總結(jié)國(guó)家醫(yī)保局“給錢”的動(dòng)作，先是將國(guó)家衛(wèi)生健康委新冠肺炎診療方案中覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；后規(guī)定異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算，報(bào)銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定。

除此之外，為了讓醫(yī)院能安心救治患者，對(duì)集中收治的醫(yī)院，醫(yī)保部門將預(yù)付資金減輕醫(yī)院墊付壓力，患者醫(yī)療費(fèi)用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)，對(duì)新冠肺炎患者的醫(yī)療費(fèi)用單列預(yù)算。

同時(shí)，按照“不見面、少走動(dòng)”疫情防控原則，3月2日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，不僅將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，還鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“不見面”購藥服務(wù)。

值得一提的是，對(duì)疫情防控急需的藥品耗材，國(guó)家醫(yī)保局要求各地開辟采購綠色通道，在省級(jí)招采平臺(tái)不能保障供應(yīng)的情況下，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購應(yīng)急使用。

應(yīng)對(duì)第二招：減收

不止是疫情防控，醫(yī)保在助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)上同樣不遺余力。

為緩解部分中小企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的困難，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的指導(dǎo)意見》，對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分可實(shí)行減半征收。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫此前透露，經(jīng)初步匡算，若全國(guó)普遍實(shí)施，減征措施**可為企業(yè)減負(fù)1500億左右。

這對(duì)不少中小企業(yè)來說，無疑是雪中送炭。然而一方面給患者“大筆花錢”，一方面減少收入，醫(yī)保基金是否夠用？

“從目前新冠肺炎疫情病例發(fā)病情況和醫(yī)療費(fèi)用水平來看，疫情相關(guān)支出對(duì)醫(yī)?；鹩绊懹邢?。”陳金甫說。

“影響有限”的結(jié)論從何而來？從新冠肺炎患者費(fèi)用來看，路云分析到，輕癥患者花費(fèi)在幾千到幾萬元，重癥患者若涉及使用ECMO治療，大致要花費(fèi)20萬~40萬左右。

但重癥患者比例相對(duì)較少。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委2月15日數(shù)據(jù)，全國(guó)現(xiàn)有確診病例57416例，武漢重癥病例數(shù)為21.6%，全國(guó)其他省份為7.2%。

從2019年的醫(yī)保基金情況來看，當(dāng)期收入9000多億元，支出7000多億元，當(dāng)期結(jié)余2000多億元。截至2019年底，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13000多億元，可支付月數(shù)超過22個(gè)月。目前，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)22.9個(gè)月。

此外，從各地診療服務(wù)情況看，非疫情相關(guān)患者就診意愿下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院服務(wù)較去年同期明顯下降，降幅在20％左右。疫情結(jié)束后，疫情期間未就診患者的就醫(yī)需求將逐步釋放，但總體上對(duì)基金支出影響有限。

而在保障新冠肺炎患者合法權(quán)益同時(shí)，路云指出，嚴(yán)防欺詐騙保行為的出現(xiàn)是醫(yī)保監(jiān)管部門亟待解決的問題之一。

固定長(zhǎng)效機(jī)制

無論患者零自付，還是擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，這些都是應(yīng)對(duì)疫情的臨時(shí)性政策。在疫情結(jié)束后相關(guān)措施又要如何調(diào)整？

國(guó)務(wù)院的答案是，將其固定下來。

3月5日，國(guó)務(wù)院正式對(duì)外發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下稱《意見》），提出完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，包括完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度、建立特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄限制性條款等，以確保在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。

“面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國(guó)應(yīng)該建立醫(yī)保應(yīng)對(duì)的長(zhǎng)效機(jī)制?！甭吩平ㄗh，醫(yī)保部門應(yīng)該從三方面建立長(zhǎng)效機(jī)制。

1.建立多元的醫(yī)保應(yīng)急資金籌措和管理機(jī)制。應(yīng)急資金籌措來源可以覆蓋財(cái)政預(yù)算、社會(huì)救治基金、福利彩票、社會(huì)募捐等方式。在保證當(dāng)期醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，從醫(yī)保基金中提取一定比例進(jìn)入醫(yī)保應(yīng)急資金池。醫(yī)保應(yīng)急資金可以參考現(xiàn)行的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，推薦采用省級(jí)統(tǒng)籌，專戶儲(chǔ)存、專賬管理、單獨(dú)核算。財(cái)務(wù)信息公開透明，定期公布醫(yī)保應(yīng)急資金收支情況。

2.建立靈敏的醫(yī)保應(yīng)急資金撥付機(jī)制。根據(jù)突發(fā)公衛(wèi)事件嚴(yán)重程度劃定等級(jí)，撥付相應(yīng)款項(xiàng)并對(duì)使用情況進(jìn)行專業(yè)嚴(yán)格的審計(jì)。

3.在醫(yī)藥集中采購方面，需要開辟專項(xiàng)綠色通道。簡(jiǎn)化采購章程，同時(shí)協(xié)調(diào)好醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)和調(diào)配工作，保障物資供給。

以醫(yī)?！氨＝】怠保嵘鶎俞t(yī)療擔(dān)當(dāng)

傳統(tǒng)的醫(yī)療保障以“病有所醫(yī)”為目標(biāo)，核心任務(wù)是進(jìn)行醫(yī)保籌資，分配醫(yī)?；?，確保基金的安全，解決“看病難看病貴”。

然而醫(yī)保要想提高資金的使用效率，就需要將關(guān)口前移，形成對(duì)“少生病”事實(shí)的激勵(lì)。而“少生病”正是以預(yù)防為主的公衛(wèi)服務(wù)的目的。因此，圍繞以健康為中心，整合公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保支付結(jié)算，正成為醫(yī)保改革大趨勢(shì)。

此次《意見》提出，要統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

“這一思路是在探索防治結(jié)合、預(yù)防為主模式?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才告訴健康界，目前醫(yī)保在整合公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保支付結(jié)算上有兩個(gè)切入點(diǎn)，一是將醫(yī)?；鹎幸粔K，作為公衛(wèi)服務(wù)資金，由當(dāng)?shù)卣虬{入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前很多地方已經(jīng)做出嘗試。

二是實(shí)行醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體總額預(yù)付制，制定“結(jié)余歸己”政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視預(yù)防。

從這一趨勢(shì)看，醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該是健康保障。對(duì)此中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼醫(yī)保專委會(huì)主任委員申曙光撰文建議到，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中要發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)用。

例如通過支付方式改革、醫(yī)保藥品管理和價(jià)格體系改革、醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式改革，不斷探索如何促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生體系的形成，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)衛(wèi)生防疫和疾病預(yù)防工作的開展。

若申曙光提到的這些建議能夠?qū)崿F(xiàn)，就意味著在應(yīng)對(duì)突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，基層醫(yī)療資源能提供有醫(yī)療價(jià)值的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，通過初級(jí)管理對(duì)病患進(jìn)行初篩、識(shí)別和分流，對(duì)出院者進(jìn)行康復(fù)追蹤，有效降低大醫(yī)院院內(nèi)交叉感染、醫(yī)療擠兌等情況的發(fā)生概率?！盎鶎涌梢圆挥迷賹⑺邪l(fā)熱患者轉(zhuǎn)到縣級(jí)醫(yī)院，也不會(huì)再出現(xiàn)發(fā)熱患者扎堆等情況?！痹谛熵共趴磥?，基層力量增強(qiáng)后，可以在突發(fā)公衛(wèi)事件中發(fā)揮巨大作用。