醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)的3大特點(diǎn)、3大挑戰(zhàn)及3大趨勢

2019年，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)開展了轟轟烈烈的醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。可以說，在這場大比武之中，讓我們看到了新時(shí)代新醫(yī)保新使命新作風(fēng)。從各地的做法來看，各地以人民為中心，以千方百計(jì)便民利民為目的，以技術(shù)創(chuàng)新管理創(chuàng)新服務(wù)創(chuàng)新為手段，以參保人員口碑評(píng)價(jià)為標(biāo)尺，充分體現(xiàn)了醫(yī)保戰(zhàn)線同志敢擔(dān)當(dāng)、敢作為、敢戰(zhàn)斗，主要體現(xiàn)三大特點(diǎn)，面臨三大挑戰(zhàn)，研判三大趨勢。

通覽此次參加全國醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)的21個(gè)案例，可以說精彩紛呈，各具特點(diǎn)?？梢愿爬椤叭纸?jīng)”：   

一是圍繞“簡”字，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化。各地圍繞解決醫(yī)保服務(wù)的“難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)”，基本都將行風(fēng)建設(shè)放在醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域，把醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化作為切入點(diǎn)。北京市提出醫(yī)保經(jīng)辦程序全市統(tǒng)一；吉林省提出全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“統(tǒng)一經(jīng)辦事項(xiàng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”四個(gè)統(tǒng)一；浙江省按照*多跑一次的要求，率先制定全省統(tǒng)一的領(lǐng)跑標(biāo)準(zhǔn)，形成主項(xiàng)、一級(jí)子項(xiàng)、二級(jí)子項(xiàng)和辦理情形的事項(xiàng)體系，為簡化辦夯實(shí)基礎(chǔ)；山東省實(shí)施流程再造，制定全省統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)是醫(yī)保部門事權(quán)面向參保人員的集中體現(xiàn)。通過標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)可以量化、可以比較、可以評(píng)估，也為將大量醫(yī)保服務(wù)單元重新組合、縮短流程準(zhǔn)備了前提條件。

二是圍繞“便”字，推進(jìn)便捷化。相對(duì)于養(yǎng)老等其他險(xiǎn)種，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)辦事涉及環(huán)節(jié)更多、業(yè)務(wù)復(fù)雜程度更高。在參保環(huán)節(jié)，涉及參保登記、基數(shù)核實(shí)、轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷參保等；在報(bào)銷環(huán)節(jié)，涉及門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、大病報(bào)銷、特病報(bào)銷、大額報(bào)銷、零星報(bào)銷、救助補(bǔ)助等，需要提供個(gè)人、單位、醫(yī)院等各類主體出具的單據(jù)和證明資料。參保人員重大疾病報(bào)銷往往要到醫(yī)保和救助等多個(gè)窗口報(bào)銷。從各個(gè)省份的做法看，2019年醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)大都是集中在提高服務(wù)便捷性方面作文章。上海市建立“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)，整合各部門碎片化業(yè)務(wù)，打通各部門業(yè)務(wù)壁壘，逐步做到“一網(wǎng)受理、只跑一次、一次辦成”，所有業(yè)務(wù)都在“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)上線服務(wù)；異地就醫(yī)、補(bǔ)辦醫(yī)?？ǖ葻狳c(diǎn)事項(xiàng)，參保人員動(dòng)動(dòng)手指就實(shí)現(xiàn)“指尖辦”。浙江省充分借勢全省“*多跑一次”改革，推出了“簡化辦、網(wǎng)上辦、聯(lián)合辦、分散辦”，努力打造全國醫(yī)保辦事*便捷省份，全省網(wǎng)上辦事率實(shí)現(xiàn)87%、掌上辦事率實(shí)現(xiàn)26%。山東省、福建省也將“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”作為行風(fēng)建設(shè)突破重點(diǎn)。湖北省實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一次性辦結(jié)”。通過減材料、減環(huán)節(jié)、減門檻，緩解參保人員跑腿之苦，是醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)中參保人員*容易提高獲得感的突破點(diǎn)。

三是圍繞“暖”字，推進(jìn)人性化。建立現(xiàn)代醫(yī)保治理體系，就是要從原來方便部門自身管理向更有利參保人員轉(zhuǎn)變。除了提供傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)便捷化程度，更重要的是要讓醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更有溫度，急群眾之所急，把服務(wù)做到人心中去。廣西壯族自治區(qū)通過系統(tǒng)實(shí)施“村醫(yī)通”工程，有效打通了城鄉(xiāng)居民直接結(jié)算“*后一公里”。貴州省在特藥遠(yuǎn)程配送方面牢牢抓住了大病患者特藥取藥手續(xù)繁瑣，基層配藥網(wǎng)絡(luò)不健全的短板，依托DTP等藥品流通媒介實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程配送。廣州市則是通過行風(fēng)治理，集中解決“電話打不進(jìn)、投訴沒回應(yīng)、辦事太麻煩”等問題。衢州市通過發(fā)放醫(yī)療救助明白卡、組建醫(yī)保服務(wù)員、用藥扶貧網(wǎng)格員、設(shè)置服務(wù)監(jiān)督員等措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)施策，確保扶貧路上一個(gè)都不落下。麗水市更是將雷鋒精神引入醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)之中。濟(jì)南市章丘區(qū)創(chuàng)建醫(yī)保熱心、真心、耐心、貼心、暖心“五心”服務(wù)法，“小地方”做好醫(yī)保服務(wù)“大文章”。這些扎扎實(shí)實(shí)的措施，為全國醫(yī)保系統(tǒng)在開局之年贏得了民心。

2019年，全國醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)開了好頭。但是，我們也要清醒看到，要持續(xù)不斷提升醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)水平，未來還面臨著諸多挑戰(zhàn)：

一是信息系統(tǒng)亟需建成。制約醫(yī)保辦事縮減報(bào)送材料、縮短服務(wù)流程等客觀因素是信息系統(tǒng)割裂、信息孤島林立、信息數(shù)據(jù)無用、服務(wù)場景粗糙。區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未完全建成，全國醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全落地，這都造成辦事材料多次錄入、服務(wù)流程難以整合，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)辦服務(wù)水平提升受到限制。

二是服務(wù)精度亟需提高。服務(wù)精度提高是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。參保人員服務(wù)獲得感是一種心理感受，不取決于醫(yī)保部門管理者自身的評(píng)價(jià)，而取決于參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)當(dāng)期的實(shí)際感受與心理預(yù)期之間的落差。這種主觀落差，更集中體現(xiàn)在參保人員對(duì)所接受服務(wù)精細(xì)程度的評(píng)價(jià)，也就是服務(wù)細(xì)節(jié)。具體而言，包括醫(yī)保服務(wù)過程的落差、醫(yī)保服務(wù)結(jié)果的落差。例如，我們現(xiàn)在講掌上辦、網(wǎng)上辦實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)率達(dá)到90%以上，但事實(shí)上，實(shí)際掌上辦和網(wǎng)上辦占比不高，這就是所謂的服務(wù)精度不高。

三是系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)亟需加強(qiáng)。2019年的醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)基本集中在醫(yī)保經(jīng)辦部門，主要責(zé)任實(shí)施者是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，整個(gè)醫(yī)療保障部門就是服務(wù)部門，除了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，行政部門也要作為醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)主力軍。例如，在醫(yī)保政策待遇管理、醫(yī)保目錄管理、藥械采購管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等行政行為方面，都應(yīng)該注重參保人員、參保企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等行政行為相對(duì)人的獲得感，提高醫(yī)保行政部門的行風(fēng)建設(shè)，堅(jiān)決消除醫(yī)保行政部門門難進(jìn)、臉難看、事難辦的現(xiàn)象，更要堅(jiān)決杜絕門好進(jìn)、臉好看、事不辦的窘境。

從未來醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)看，結(jié)合新時(shí)期中國醫(yī)療保障事業(yè)特點(diǎn)，主要有三個(gè)趨勢：

一是推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。標(biāo)準(zhǔn)化管理是組織學(xué)中提高管理效率的重要手段。通過標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保車同軌、書同文、行同倫，管理服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化、可評(píng)估，管理服務(wù)模塊**化、可組合。從內(nèi)涵看，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化管理包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、工作標(biāo)準(zhǔn)這三大標(biāo)準(zhǔn)體系。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)建立了15個(gè)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系，下步難點(diǎn)是全國醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)化落地。管理標(biāo)準(zhǔn)，包括基本醫(yī)保待遇清單、三大基本醫(yī)保目錄、藥械集中招采范圍等，下步難點(diǎn)是管理標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域公平性。工作標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控、醫(yī)保行政處罰標(biāo)準(zhǔn)等，下步難點(diǎn)是工作標(biāo)準(zhǔn)要突出決策向上集中、服務(wù)向下延伸。

二是推進(jìn)醫(yī)保智能建設(shè)。醫(yī)保智能化是醫(yī)保信息化的拓展和延伸。加快建立全國互聯(lián)互通的醫(yī)保信息系統(tǒng)，橫向打通醫(yī)保、衛(wèi)生、公安、民政等部門基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按照服務(wù)功能建立比較完備的相關(guān)數(shù)據(jù)倉庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集約化管理使用，避免重復(fù)報(bào)送、無效管理等問題。要利用各種終端平臺(tái)，為參保人員、企業(yè)提供盡可能的便捷服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事網(wǎng)上辦、掌上辦、馬上辦、即時(shí)辦，縮短辦事流程、縮減辦事時(shí)間。未來甚至可以依托人工智能技術(shù)，為醫(yī)保管理和服務(wù)提供更加便捷服務(wù)。

三是推進(jìn)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，目的是為了提高醫(yī)保服務(wù)能力，要堅(jiān)決避免形成講醫(yī)保行風(fēng)**于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的片面認(rèn)識(shí)，要整合全系統(tǒng)的資源和力量來加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。首先是要堅(jiān)持政治掛帥，牢牢樹立以人民為中心的理念，將轉(zhuǎn)變作風(fēng)、爭取民心，作為醫(yī)保部門作為政治機(jī)關(guān)的工作出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。其次是要加強(qiáng)行政和經(jīng)辦聯(lián)動(dòng)，避免行政經(jīng)辦兩張皮，通過完善制度建設(shè)和規(guī)范行政行為促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量提高，相反也要通過精細(xì)化推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)推動(dòng)各項(xiàng)行政措施的高效落實(shí)，提高社會(huì)各界醫(yī)保獲得感、安全感和幸福感。再次是要加強(qiáng)上下左右聯(lián)動(dòng)，國家、省、市、縣四級(jí)要上下聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一行動(dòng)，提高醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)行力，維護(hù)醫(yī)保上級(jí)部門決策權(quán)威，提高醫(yī)保制度公信力；醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥要實(shí)現(xiàn)深度聯(lián)動(dòng)、功能互補(bǔ)，將醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)融合在一起，深入推進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保一體化，政府要以一張面孔、一個(gè)聲音面對(duì)社會(huì)各界，盡可能減少部門扯皮，提高政府醫(yī)療健康為民服務(wù)績效。