展望：2020年醫(yī)保目錄管理的5大方向

醫(yī)保目錄是我國基本醫(yī)保的支付依據(jù)，做好目錄管理工作，對于提高醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)而提升醫(yī)保治理水平具有重要意義。中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中第十二條也明確提出，要“完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制”，主要措施包括：

一是立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍；二是健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度；三是合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一；四是建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機(jī)制。

那么，今年的醫(yī)保目錄管理還有哪些工作需要做呢？結(jié)合國家醫(yī)保局印發(fā)的《2020年醫(yī)療保障工作要點》，我們一起來梳理一下。

醫(yī)保藥品目錄作為醫(yī)保支付藥品**可依據(jù)的文件，在保障廣大參保人用藥權(quán)利、減輕藥費負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用。事實上，自國家醫(yī)保局成立后，就圍繞醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整開展了一系列工作：2018年下半年，國家醫(yī)保局剛剛組建完成，就啟動了抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判，將治療血液腫瘤和實體腫瘤所必需的17個談判藥品正式納入醫(yī)保；2019年3月起，正式啟動了2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，8月份發(fā)布了常規(guī)目錄部分，共2643個藥品；11月底，又通過醫(yī)保談判準(zhǔn)入將97個臨床價值較高的專利、**品種納入目錄乙類藥品范圍，全面完成了2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作。

雖然對于“建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制”這項工作尚未在以公開文件的形式明確，但也早已列入了國家醫(yī)保局的工作計劃中。2019年3月，國家醫(yī)保局胡靜林局長就曾在兩會“部長通道”上表示，“要改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在2019年8月發(fā)布“2019年國家醫(yī)保藥品目錄”的常規(guī)目錄部分時，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人也在解讀文件中明確提出：正在建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，相關(guān)政策文件正在制定，爭取實現(xiàn)目錄每年動態(tài)調(diào)整。

從過去兩年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作可以看出，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制在工作機(jī)制上、技術(shù)上都具備了較為成熟的條件。在工作機(jī)制上，經(jīng)過2016、2019年兩次全面調(diào)整以及2018、2019年兩次談判準(zhǔn)入，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的工作程序、調(diào)整方法都更加科學(xué)、完善，比如在2019年目錄調(diào)整中增加醫(yī)保用藥摸底調(diào)查環(huán)節(jié)，增加評審過程中基層專家的比重，強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，加強(qiáng)與醫(yī)藥、醫(yī)療政策的配合銜接等。在技術(shù)層面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品編碼數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保信息管理平臺的建設(shè)，也使得“每年一調(diào)”成為了可能。

在2019版醫(yī)保藥品目錄前，乙類藥品的15%是地方目錄可調(diào)整的權(quán)限，從而形成了所謂的“地方增補(bǔ)目錄”。然而，2019版目錄發(fā)布后，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對其進(jìn)行解讀時明確要廢除地方增補(bǔ)目錄，即“除有特殊規(guī)定的以外，地方不再進(jìn)行乙類藥品調(diào)整，原增補(bǔ)的品種原則上應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化，并優(yōu)先消化被納入國家重點監(jiān)控范圍的品種。”而在隨后國家醫(yī)保局召開的相關(guān)會議上，這個調(diào)整時限被進(jìn)一步明確為“按各省增補(bǔ)數(shù)量的40%、40%、20%三年內(nèi)剔除完畢。”

事實上，這項工作在7月發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》中就已經(jīng)初露端倪，其中強(qiáng)調(diào)“國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品”，同時也提出了“3年過渡期”。

不過根據(jù)新版醫(yī)保目錄和待遇清單的實施要求，藏藥、蒙藥、維藥等民族藥可以不受這一規(guī)定的約束。各省級醫(yī)保部門可以牽頭經(jīng)相應(yīng)的專家評審程序納入本地基金支付范圍，但需要報國家醫(yī)保局備案。

根據(jù)2019年5月中央深改委審議通過的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，將針對高值耗材建立基本醫(yī)保準(zhǔn)入制度，具體措施可以概括為兩點：**，建立高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準(zhǔn)入制度，實行高值醫(yī)用耗材目錄管理，健全目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出不再適合臨床使用的產(chǎn)品；第二，逐步實施高值醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入價格談判，實現(xiàn)“以量換價”。”

然而，建立高值耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入制度卻并非易事。一方面，現(xiàn)有的醫(yī)保醫(yī)用耗材管理制度為“排除法”，即在《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用、支付部分費用的診療項目范圍，改為“準(zhǔn)入法”管理需要從根本上改變醫(yī)保對診療項目的管理方式，改革難度較大；另一方面，醫(yī)用耗材種類繁多，實行“準(zhǔn)入式”管理無論從制度層面還是技術(shù)層面都存在困難，以*新發(fā)布的醫(yī)保編碼為例，**批藥品編碼涵蓋80281條藥品信息，而**批醫(yī)用耗材編碼涉及的規(guī)格型號卻高達(dá)8,932,750個，呈現(xiàn)數(shù)量級的差異。

事實上，目前對于高值醫(yī)用耗材的治理還主要集中在“帶量談判采購”方面，而從藥品近兩年的改革經(jīng)驗來看，帶量談判采購是和醫(yī)保支付是相互關(guān)聯(lián)著的。在《展望：2020年藥品與耗材集采工作》一文中，筆者曾經(jīng)提到，國家醫(yī)保局已經(jīng)形成了高值耗材帶量采購試點方案思路，指導(dǎo)和推動安徽、江蘇、福建、山東、陜西、山西等地探索高值耗材集中帶量采購，涉及的產(chǎn)品種類包括心臟支架、心臟起搏器、植入脊柱類、眼科人工晶體等。此外，2020年初，以“京津冀”聯(lián)盟為基礎(chǔ)擴(kuò)大形成的“九省采購聯(lián)盟”也開始從眼科人工晶體類耗材試水跨省聯(lián)合帶量采購，這種模式也得到了國家醫(yī)保局的肯定。

基于此，筆者認(rèn)為今年醫(yī)保對高值耗材的管理或?qū)⒔梃b藥品的經(jīng)驗，從集中采購和價格談判切入：對于專利、**的高值耗材分批開展價格談判，對于臨床價值高、用量大，但有多家生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)的高值耗材分批開展國家組織集中采購或聯(lián)盟采購，由此，能夠率先為一批高值耗材確定全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，各地再依照自己的實際情況自行調(diào)整報銷比例。

近幾年，關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制度研究和地方探索從未停止，但國家層面一直未出臺定論性文件。然而，當(dāng)這項工作又一次被列入2020年的醫(yī)療保障工作重點時，意義卻與往年有所不同。因為在過去一年，國家醫(yī)保局在國務(wù)院的統(tǒng)一部署下探索實施了“***”藥品集采，從根本上顛覆了原有的省級藥品集采模式，勢必會對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的形成帶來重大影響。

事實上，經(jīng)過“4+7”試點和兩批全國聯(lián)盟集中采購，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的雛形已經(jīng)基本顯現(xiàn)。在國辦2019年1月印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》中，以及國家醫(yī)保局、工信部等九部門2019年9月聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍的實施意見》中，對于集采品種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和采購價之間的關(guān)系給出了基本一致的意見：**，以集采價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；第二，患者使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出部分由患者自付；第三，如患者使用的藥品價格與中選藥品集采價格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位；第四，患者使用價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實際價格支付。

此外，在國家醫(yī)保局在2019年3月發(fā)布的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》中還進(jìn)一步明確，“同一通用名下未通過一致性評價的仿制藥，不設(shè)置過渡期，2019年支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價格。”

由此可以看出，對于納入國家集采范圍內(nèi)的品種，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則基本確定，而隨著一致性評價工作的不斷推進(jìn)，未來納入國家集采的品種會越來越多，由此也能夠為更多藥品建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。而對于那些尚未納入國家集采、由各省自行開展集中采購的品種，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⑴c各省的采購價掛鉤，并由各省參照上述規(guī)則再行制定支付細(xì)則。

近年來，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作推進(jìn)順利，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量從2018年底的15411家增長到2019年底的27608家；國家平臺有效備案人數(shù)達(dá)到了539.3萬人。與此同時，門診費用直接結(jié)算試點工作也取得了較大進(jìn)展。長三角地區(qū)全部41個城市已經(jīng)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算全覆蓋，其中上海市設(shè)有門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部聯(lián)網(wǎng)。西南五?。ㄔ颇?、貴州、四川、重慶、西藏）也啟動了相關(guān)試點工作。

然而，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的不斷推進(jìn)，參保地和就醫(yī)地之間三大醫(yī)保目錄不統(tǒng)一所導(dǎo)致的“待遇差”問題正愈發(fā)明顯。而醫(yī)保目錄的不統(tǒng)一一方面源于三大目錄設(shè)計之初，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，無法從國家層面作統(tǒng)一規(guī)定；另一方面，各省藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，這項工作雖然正在開展，但工作量大，非一朝一夕能夠完成。

對于這個問題，國家醫(yī)保局在曾在2019年9月對人大代表提案的答復(fù)函中，明確了在醫(yī)保目錄管理方面，有幾項正在開展或即將開展的工作：**，修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作；第二，修訂《國家基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；第三，開展藥品、診療項目等的全國編碼統(tǒng)一，為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)，這項工作目前正處于推動地方的落地實施階段；第四，制定《醫(yī)療保障待遇清單》，逐步明確醫(yī)療保障政策調(diào)整權(quán)限，在2019年7月，國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)布了征求意見稿，明確醫(yī)療保障待遇清單采取目錄管理。