黑龍江：不按分級診療規(guī)定就醫(yī)，醫(yī)保報銷比例降低50%

除危急重癥患者

原則上在基層醫(yī)療機構(gòu)首診

3月26日，黑龍江省新冠病毒肺炎現(xiàn)存本地確診病例全部清零，疫情防控工作進入新的階段，省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)逐步恢復(fù)正常診療。

3月28日，在第39場“黑龍江省應(yīng)對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控進展”系列新聞發(fā)布會上，省衛(wèi)生健康委員會副主任葛洪針對醫(yī)療機構(gòu)如何避免人群聚集現(xiàn)象進行了解答。

為滿足城鄉(xiāng)居民正常醫(yī)療服務(wù)需求，各級各類醫(yī)療機構(gòu)正在全面恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)秩序，由于疫情嚴防嚴控期間被抑制的診療需求迅速釋放，以及全省大量患者沒有按照分級診療的規(guī)定，集中涌向城市大醫(yī)院就醫(yī)等原因，可能導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)就醫(yī)人員聚集的情況。

為了有效解決這種現(xiàn)象，在保障廣大人民群眾就醫(yī)質(zhì)量和診療安全的前提下，我省按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度要求，通過“七個加強”，確保新冠肺炎疫情防控期間的醫(yī)療安全。

一是加強分級診療病種管理。省衛(wèi)健委組織相關(guān)專家制定了256種縣級醫(yī)院分級診療病種和49種基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種，要求各縣（市）結(jié)合本地實際，本級醫(yī)療機構(gòu)能診療的病種原則上不得外轉(zhuǎn)；對確需上轉(zhuǎn)的患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診單和患者知情同意書，優(yōu)先轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構(gòu)。

二是加強就診轉(zhuǎn)診制度落實。除危急重癥患者外，凡符合分級診療病種診斷的患者，原則上在居住地或發(fā)病時所在地附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受首次診治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)生建議、患者自愿、雙向轉(zhuǎn)診的原則辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，一般遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、市級和（或）省級醫(yī)院的順序轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)院接診的患者病情穩(wěn)定或進入恢復(fù)期后應(yīng)及時向下轉(zhuǎn)診。

三是加強基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。建立上級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制和對口支援關(guān)系，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平穩(wěn)步提升，基層醫(yī)療機構(gòu)要將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及支援醫(yī)師相關(guān)服務(wù)信息在顯著位置公示，引導(dǎo)群眾基層首診。

四是加強雙向轉(zhuǎn)診機制規(guī)范落實。各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間要密切協(xié)作，依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等形式，形成雙向轉(zhuǎn)診渠道。省、市級醫(yī)院應(yīng)當為基層轉(zhuǎn)診患者預(yù)留就醫(yī)空間。

五是加強基層慢性病診療服務(wù)。強化慢性病規(guī)范化診療和健康管理，明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員職責(zé)定位，加強協(xié)作配合，實行分級服務(wù)、分級管理，落實基層慢性病聯(lián)合門診和慢性病長處方制度，開展線上藥品配送。

六是加強信息化技術(shù)建設(shè)應(yīng)用。二級以上醫(yī)療機構(gòu)要全部實施網(wǎng)上預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、遠程醫(yī)療，引導(dǎo)患者就近就醫(yī)、分時段就醫(yī)。建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺和遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，二、三級醫(yī)療機構(gòu)要通過互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓(xùn)等服務(wù)，推進實施“基層檢查、上級診斷”模式。

七是加強分級診療管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)明確轉(zhuǎn)診服務(wù)部門，實行轉(zhuǎn)診負責(zé)制。根據(jù)接診醫(yī)生建議，負責(zé)上下轉(zhuǎn)診的接洽聯(lián)系，主動為患者提供連續(xù)診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。加強科學(xué)就醫(yī)和分級診療病種范圍的宣傳，增強患者基層首診、分級診療的自覺性，結(jié)合抓好抓實抓細疫情防控工作，推動分級診療制度有效落實。

不按分級診療規(guī)定就醫(yī)

醫(yī)保報銷比例降低50%

3月26日，黑龍江省新冠肺炎現(xiàn)存本地確診病例全部清零，疫情防控工作進入新的階段，省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)逐步恢復(fù)正常診療。

３月28日，在第39場“黑龍江省應(yīng)對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控進展”系列新聞發(fā)布會上，省醫(yī)保局二級巡視員張冰琦表示，為確保分級診療制度實施，醫(yī)保局發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，規(guī)定相鄰級別間的報銷差距要不低于15個百分點；不按照分級診療規(guī)定就醫(yī)，醫(yī)保報銷比例降低50%。

隨著目前疫情防控形勢穩(wěn)定向好，各級醫(yī)療機構(gòu)全面恢復(fù)診療秩序，這段時間群眾的醫(yī)療需求得到集中釋放。為引導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)就診，減少患者在少數(shù)醫(yī)院聚集就醫(yī)而帶來的次生感染風(fēng)險，省醫(yī)保局充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，引導(dǎo)形成患者在基層首診，實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診、良性就醫(yī)的格局，促進疫情防控期間的分級診療工作。

一是拉開各級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例，相鄰級別間的報銷差距要不低于15個百分點。比如，基層醫(yī)療機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和一級醫(yī)院，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%，那么二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例就不能超過75%，三級醫(yī)院就不能超過60%。不符合規(guī)定的要進行調(diào)整。

二是在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，上轉(zhuǎn)患者補差計算起付線，下轉(zhuǎn)患者不再重復(fù)計算起付線。同時，對不按照分級診療規(guī)定、不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級就醫(yī)的，急診、危重癥患者除外，規(guī)定在屬地現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上降低50%報銷。

張冰琦表示：“分級診療制度建立的初衷，是為了合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，更加方便地服務(wù)老百姓，解決老百姓看病難、看病貴問題。我們經(jīng)常看到，大醫(yī)院人滿為患、一號難求，而基層醫(yī)療機構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門可羅雀的現(xiàn)象?？梢哉f，小病到三級醫(yī)院看，一是對醫(yī)療資源的一種占用和浪費，使一些重癥或疑難雜癥患者不能得到及時的救治；二是給百姓也帶來經(jīng)濟負擔(dān)。我們醫(yī)療保障部門在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度之初，在對參保人員的待遇設(shè)定上，就體現(xiàn)了適應(yīng)分級診療的差異化支付政策，這次更進一步明確了相鄰級別醫(yī)療機構(gòu)間報銷差距要在15%以上。

而且，這次衛(wèi)健部門對縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種，提出了具體的落實要求，將推動醫(yī)保政策與分級診療制度真正融合。同時，對不按照分級診療規(guī)定、不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級就醫(yī)的，在屬地現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上降低50%報銷。這樣，可以進一步推動分級診療制度的更好落實，讓群眾更加合理就醫(yī)?！?/p>