支付、監(jiān)管“雙管齊下”，3個方面做好深化醫(yī)保制度改革

日前，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》是新時代醫(yī)療保障制度重要的頂層設(shè)計和重大改革方案，對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展意義深遠(yuǎn)。此次改革以醫(yī)保為發(fā)力點，著眼醫(yī)改全局，明確提出深化醫(yī)保制度改革要發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，將深化醫(yī)保制度改革放在了醫(yī)改全局更加重要的位置。當(dāng)前來看，醫(yī)保是將支付機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制作為重要工具和管理手段，“雙管齊下”調(diào)節(jié)和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的。此次改革意見為進(jìn)一步有效發(fā)揮醫(yī)保支付機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的作用，在全面統(tǒng)籌規(guī)劃、推動管理理念和治理機(jī)制創(chuàng)新等方面提出了更高要求。

績效管理作為一種以目標(biāo)結(jié)果為導(dǎo)向，通過建立有效的激勵約束機(jī)制和考核評估體系，對組織和個人的行為價值進(jìn)行系統(tǒng)思考和持續(xù)改進(jìn)的管理過程，*早應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理，近年來其管理理念也逐漸被應(yīng)用于公共事業(yè)領(lǐng)域。國務(wù)院政府工作報告中就曾多次提出要創(chuàng)新行政管理方式，推進(jìn)績效管理，將其作為提升國家治理能力的重要手段。此次醫(yī)保制度改革也體現(xiàn)出針對醫(yī)保支付和基金監(jiān)管的績效管理思路，將績效作為重要標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮績效管理的“指揮棒”作用，通過建立科學(xué)合理的績效管理規(guī)則和考核評價體系，形成激勵約束機(jī)制，從而有效提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

由于目前醫(yī)保支付的主要對象是住院病例，在多元支付方式中，相比單病種付費，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費可基本實現(xiàn)住院疾病的全覆蓋，其應(yīng)用范圍更為廣泛。通過將DRG這一分組工具與醫(yī)保支付相結(jié)合，將過去的按服務(wù)量付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘促|(zhì)量、績效付費，能夠倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以成本控制為核心的新收入模式，建立運行新機(jī)制。在此過程中，一是要建立科學(xué)合理的預(yù)算形成機(jī)制，實施預(yù)算績效管理。二是費用支付要與醫(yī)療質(zhì)量、定點機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。三是要同步配套做好基金監(jiān)管，實施全過程績效評價。此次改革《意見》提出建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，是醫(yī)保改革在價值醫(yī)療領(lǐng)域的重要實踐。因此，在建立支付規(guī)則和考核評價體系的過程中也需要同時注重對于臨床療效的衡量和成本效益的評估，促使醫(yī)療服務(wù)提供方以價值為導(dǎo)向進(jìn)行績效改進(jìn)。

為了維護(hù)醫(yī)保基金安全運行，提高基金使用績效，不僅要創(chuàng)新監(jiān)管方式，也要對基金運行全過程實施績效管理，建立醫(yī)保基金績效評價體系。

在醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，需要在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展事前、事中、事后的全過程實時智能監(jiān)控的基礎(chǔ)上，實行綜合性績效考核，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，健全績效考核分配制度，促使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺主動的進(jìn)行自我約束和管理。

在經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)，《意見》配合醫(yī)保市級以下垂直管理和經(jīng)辦服務(wù)下沉，提出建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制，能夠有效緩解基層責(zé)任弱化和服務(wù)能力不足等問題。

在綜合監(jiān)管過程中，也需要通過開展地區(qū)基金運行的綜合績效評價，全面掌握各地基金運行和風(fēng)險防控情況。此外，國家醫(yī)保局成立以來一直鼓勵引入第三方社會力量參與基金監(jiān)管。此次改革也勢必推動針對第三方服務(wù)的績效評估和績效付費機(jī)制的建立，并結(jié)合相關(guān)制度建設(shè)使之能夠成為一種常態(tài)化的監(jiān)管方式。

相較于對單一服務(wù)主體或服務(wù)行為開展的績效評價，對患者全病程周期的系統(tǒng)性評估更能反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的實際效果和價值。此次改革就以實行人財物統(tǒng)一調(diào)配、一體化管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體為切入點，提出探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。這種以醫(yī)保支付方式為紐帶，對整合型醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行系統(tǒng)性的考核和支付，更有助于醫(yī)療服務(wù)績效的整體性改進(jìn)。

由于過去地區(qū)間發(fā)展不平衡、各級各地對改革的認(rèn)識程度不一、醫(yī)保管理碎片化且缺乏有效的聯(lián)動機(jī)制等原因，醫(yī)療保障長期存在不統(tǒng)一、不平衡、不規(guī)范等問題，政策的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性不足。要從根本上解決問題必須要按照全國統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一部署的思路，通過建立縱向貫通、橫向聯(lián)動的協(xié)同工作機(jī)制，打造“全國一盤棋”，全面優(yōu)化管理服務(wù)體系和資源配置，提升醫(yī)保綜合管理服務(wù)效能。

此次改革一是提出統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。二是通過建立待遇清單制度嚴(yán)格規(guī)范各地基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。三是構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。四是統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。通過建立全國統(tǒng)一的醫(yī)?；I資運行、待遇保障、管理服務(wù)和信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，能夠進(jìn)一步有效發(fā)揮醫(yī)保支付機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的作用，推動各地醫(yī)保公平、協(xié)同發(fā)展。

此次改革通過統(tǒng)籌層次上移和管理服務(wù)下沉，縱向延伸了醫(yī)保管理服務(wù)鏈條，建立風(fēng)險分擔(dān)和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，也使得各項改革措施的落地執(zhí)行能夠更加順暢。一是可以充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對區(qū)域醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)作用。根據(jù)區(qū)域范圍內(nèi)整體的基金運行和醫(yī)療資源布局情況，統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計醫(yī)保支付機(jī)制。此外，對近年來發(fā)展迅速的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等新服務(wù)模式，可以有針對性的優(yōu)化改進(jìn)預(yù)算管理和支付機(jī)制，推動實現(xiàn)患者就醫(yī)分流，優(yōu)化資源配置。二是可以借助信息化、大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，將基金監(jiān)管和服務(wù)有效延伸至基層，利用醫(yī)保建立的外部激勵約束機(jī)制，推進(jìn)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)賦能和管理變革，增強醫(yī)療服務(wù)可及性，從而助推分級診療制度落地，促進(jìn)深化醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)。

在跨區(qū)域協(xié)作方面，要適應(yīng)異地就醫(yī)結(jié)算和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算和就醫(yī)協(xié)議管理，做好醫(yī)?？鐓^(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，有效支持跨區(qū)域的醫(yī)療資源連接。相對應(yīng)的，也需要充分利用大數(shù)據(jù)、智能化等新技術(shù)手段的優(yōu)勢，做好跨區(qū)域基金運行的風(fēng)險評估和預(yù)警。

在跨部門協(xié)作方面，《意見》提出在基金監(jiān)管過程中要實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，尤其在醫(yī)保信用體系建設(shè)中，提出推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，加強部門聯(lián)合執(zhí)法。通過增強部門間主動的聯(lián)動配合，有效提升監(jiān)管和執(zhí)法力度。

在跨服務(wù)協(xié)作方面，《意見》針對此次新冠肺炎疫情，提出統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。借此，醫(yī)保也有望利用其支付機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的引導(dǎo)作用推動醫(yī)療服務(wù)模式實現(xiàn)從“重治病”到“重防病”的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保治理與傳統(tǒng)的管理理念相比更加強調(diào)在制度安排與實施過程中促進(jìn)各參與主體間的良性互動。此次改革在醫(yī)保治理創(chuàng)新方面也提出了更高要求，包括提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，以及探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

此次改革明確指出在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過程中，要健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。因此，需要通過建立公開透明的協(xié)商談判和溝通反饋渠道，形成多方聯(lián)動的協(xié)商工作機(jī)制，以信息化、大數(shù)據(jù)和臨床知識庫為依托，緩解醫(yī)保醫(yī)療間的信息不對稱，提升雙方溝通和對話的能力。只有各相關(guān)方經(jīng)過充分協(xié)商就改革方案、定價支付標(biāo)準(zhǔn)等達(dá)成共識，才能夠從根本上調(diào)動各方參與積極性并確保改革的順利推進(jìn)，從而有效提升醫(yī)保治理能力和醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。

此次改革明確提出要推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。政府部門將在做好行業(yè)監(jiān)管的同時，通過打造公平公正的市場環(huán)境，鼓勵市場主體公平參與競爭，提供主體多元化、方式多樣化的醫(yī)保公共管理服務(wù)。在此過程中，區(qū)別于政府行政監(jiān)管維度的第三方專業(yè)化監(jiān)督評價能夠發(fā)揮更大作用，成為醫(yī)保社會治理機(jī)制良好運轉(zhuǎn)的有效保障。

無論是醫(yī)保治理成果的共享還是工作機(jī)制的聯(lián)動都離不開數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐。此次改革也明確提出要實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強數(shù)據(jù)有序共享，為充分開發(fā)應(yīng)用大數(shù)據(jù)這一重要戰(zhàn)略資源提供了有利條件。在保障數(shù)據(jù)規(guī)范管理和安全的前提下，大數(shù)據(jù)也可以更加有效的應(yīng)用于醫(yī)保治理創(chuàng)新。例如按DRG付費的醫(yī)保支付方式，本身就是一項較為復(fù)雜的技術(shù)，需要具備較高的數(shù)據(jù)和技術(shù)條件，包括疾病診斷和操作編碼、疾病分組、費用測算及信息支持系統(tǒng)的建設(shè)等都有賴于數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐；基金監(jiān)管方面也需要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)模式和欺詐騙保行為新特點，不斷探索推進(jìn)利用新的數(shù)據(jù)技術(shù)手段提升監(jiān)管效率和效果，推動監(jiān)管方式的創(chuàng)新。