7種情形醫(yī)保不報！全國統(tǒng)一版醫(yī)保耗材目錄影響所有醫(yī)院

全國統(tǒng)一版《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》要來了！其地位不亞于藥品領(lǐng)域的國家藥品目錄，并將和后者一樣引發(fā)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報銷的變化。

比如：

定點醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先配備和使用目錄內(nèi)的耗材，地方醫(yī)保要一律執(zhí)行該統(tǒng)一目錄，不得擅自調(diào)整。而在診療過程中，耗材的使用超出合理使用范圍的，醫(yī)保基金將不予支付......

制定國家統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄

地方醫(yī)保須一律執(zhí)行

6月8日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《暫行辦法》），開始向社會公開征求意見，公眾可在2020年7月7日前提出意見和建議。

《暫行辦法》指出，其所適用的醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，可單獨收費，且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的耗材。這些耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入、支付以及相應(yīng)的監(jiān)督適用《暫行辦法》。

尤為值得關(guān)注的是，《暫行辦法》提出要制定國家統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》（簡稱《基本醫(yī)保耗材目錄》定期更新，動態(tài)調(diào)整。處于該目錄內(nèi)的耗材按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

「健康界」查詢發(fā)現(xiàn)，有關(guān)國家統(tǒng)一的《基本醫(yī)保耗材目錄》的說法，目前尚屬首次?！稌盒修k法》里強調(diào)，地方醫(yī)保要一律執(zhí)行國家《基本醫(yī)保耗材目錄》，除有特別規(guī)定，不得擅自調(diào)整。確定了該目錄在未來醫(yī)療服務(wù)中的地位。

引發(fā)醫(yī)療服務(wù)、報銷變化

重要性等同醫(yī)保藥品目錄

目前，我國在藥品領(lǐng)域有多個統(tǒng)一的目錄，以《國家基本藥物目錄》*為受關(guān)注，其為醫(yī)療機構(gòu)配備使用藥品的重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上又形成了甲乙分類的國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。

“甲類”指全國統(tǒng)一、能夠保證治療的基本需要的藥品，這類藥品可以充分享受醫(yī)?；鸬膱箐N；“乙類”指的則是可以部分享受醫(yī)?；饒箐N的藥品，它的給付過程是，首先參保人要自己支付一定比例費用，然后再用醫(yī)?；鸢礃?biāo)準(zhǔn)來報銷剩余費用。

無論是國家基藥目錄，還是甲乙類醫(yī)保藥品目錄，都引發(fā)著醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報銷的變化。如患者更傾向使用甲類藥品，因其報銷比例高，而醫(yī)生也更傾向于使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，因其安全性和有效性更有保證，也能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

但在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，卻沒有統(tǒng)一的類似于國家醫(yī)保藥品目錄的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)，多以地方醫(yī)保自己設(shè)定的耗材目錄為主。比如，2018年5月，寧夏自治區(qū)印發(fā)的“基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄”就屬于此類。

此次《暫行辦法》中提出的國家《基本醫(yī)保耗材目錄》的重要性在于，以后醫(yī)用耗材在醫(yī)療行為中的報銷有了一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可依。

對于目錄的確定，《暫行辦法》規(guī)定，相關(guān)專家會根據(jù)耗材的功能作用、使用范圍，在“醫(yī)療保障醫(yī)用耗材分類”的基礎(chǔ)上，評審確定醫(yī)療予以支付的耗材范圍，形成全國統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

在納入目錄的基本條件方面，耗材須具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟等因素。而對于無法單獨收費的耗材，臨床價值不高、可被完全替代的耗材，以及義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)性器具，不納入目錄。

確定后的目錄并不是一成不變的，而是會根據(jù)臨床需求、基本醫(yī)保保障能力和耗材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r來進行評估調(diào)整，符合條件的將直接調(diào)出目錄。

《暫行辦法》規(guī)定的調(diào)出情形包括：

一、被藥品監(jiān)督管理部門取消注冊或備案資格的；

二、綜合考慮安全性、臨床價值、經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估風(fēng)險大于收益的；

三、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的；

四、通過弄虛作假等違規(guī)手段進入醫(yī)保目錄的；

五、符合國家規(guī)定的其他可以直接調(diào)出情況的。

《暫行辦法》還規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備和使用目錄內(nèi)耗材，以及醫(yī)保部門組織的集中帶量采購中選耗材。

國家醫(yī)療保障行政部門將按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則，為耗材編碼。加強耗材醫(yī)保編碼與醫(yī)療器械**標(biāo)識的銜接應(yīng)用。同時建立目錄內(nèi)耗材編碼定期維護、審核、公示、發(fā)布機制。數(shù)據(jù)庫按季度更新。

監(jiān)管加強

七類情形下醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/p>

*后是醫(yī)務(wù)人員、患者和耗材生產(chǎn)商們都關(guān)心的醫(yī)保支付問題。

《暫行辦法》明確，目錄內(nèi)的耗材，只有同時符合下列五個條件時，醫(yī)?；鸩庞枰灾Ц?。這五個條件包括：

一、以疾病診斷、治療為目的；

二、符合在藥品監(jiān)督管理部門注冊或備案的適用范圍；

三、符合《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》限定的支付范圍；

四、由定點醫(yī)療機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開具（急救、搶救可以適當(dāng)放寬至非定點醫(yī)療機構(gòu)）；

五、國家規(guī)定的其他條件。

如果有出現(xiàn)非疾病診療項目使用、各種科研性和臨床驗證性的診療項目使用的、超出合理使用范圍的情形時，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц丁?/p>

而如果出現(xiàn)因耗材自身原因?qū)е率褂貌怀晒?，以及超出實際植入數(shù)量的植入性耗材費用的情形時，醫(yī)?；鸷突颊叨紝⒉挥柚Ц?。

在支付方式和支付比例上，《暫行辦法》指出，原則上由省級醫(yī)療保障行政部門或統(tǒng)籌地區(qū)確定。支持各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費等打包支付范圍。

在以上基礎(chǔ)上，《暫行辦法》將加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管。

包括加強對耗材使用情況的監(jiān)管監(jiān)測、加強對耗材醫(yī)保支付的監(jiān)管以及健全目錄內(nèi)耗材的采購配備使用支付等管理制度。

在對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管上，包括加強對目錄內(nèi)耗材使用合理性和費用合規(guī)性審核，定期監(jiān)督檢查。要求定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員強化政策宣傳和患者溝通。使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材或非目錄內(nèi)耗材時，應(yīng)保障參保人員的知情同意權(quán)。