DRG全面梳理：從政策設(shè)計(jì)到落地實(shí)施的7個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

來(lái)源：創(chuàng)奇健康研究院

6月18日，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》正式發(fā)布。CHS-DRG細(xì)分組是對(duì)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組?！锻ㄖ窂摹皯?yīng)用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系”、“規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集工作”、“穩(wěn)妥推進(jìn)模擬運(yùn)行”、“完善試點(diǎn)配套政策”四個(gè)方面對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作提出了新的要求。

住院按照病種付費(fèi)（DRGs）是醫(yī)保局支付方式的一大改革舉措，DRGs支付將會(huì)影響醫(yī)院的管理策略和醫(yī)生診療方案的制定，從而影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略。

1.國(guó)家對(duì)于DRGs宏觀規(guī)劃是什么？

目前國(guó)家DRGs試點(diǎn)工作按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行”三步走戰(zhàn)略進(jìn)行。首先，DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑。然后，制定并完善全國(guó)基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。*后，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。

頂層設(shè)計(jì)階段是指在2019年9月底前，目前國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局已經(jīng)成立了“DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組”，確定了試點(diǎn)城市。

2019年9月-2020年12月是模擬運(yùn)行階段，由試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，按月收集各地?cái)?shù)據(jù)，不斷修正和完善DRGs分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

*后的實(shí)際付費(fèi)階段是在2020年12月-2021年12月期間，由符合條件的試點(diǎn)城市率先啟動(dòng)DRGs實(shí)際付費(fèi)，并提出完善DRGs付費(fèi)體系和下一步推廣方案。

2.CHS-DRGs制定基礎(chǔ)是什么？

2019年10月16日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。CHS-DRG的核心DRG組是在以往研究開(kāi)發(fā)的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG基礎(chǔ)上編制的，標(biāo)志著我國(guó)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)頂層設(shè)計(jì)的完成，是DRG版本從分散走向統(tǒng)一，從無(wú)序走向規(guī)范的重要一步。

BJ-DRG: BJ-DRG由北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)委托北京大學(xué)制定，目前已應(yīng)用到12個(gè)省市側(cè)重于費(fèi)用支付，兼顧醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，反映了醫(yī)保管理訴求。

CN-DRG: CN-DRG由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定。目前已應(yīng)用到29個(gè)省市，側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和質(zhì)量監(jiān)管，應(yīng)用于部分城市費(fèi)用支付，反映臨床實(shí)際和需求。

CR-DRG: CR-DRG由國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司制定，目前也應(yīng)用到7省18市縣。其主要面向地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院，充分反映了基層疾病譜的特點(diǎn)和市縣級(jí)的醫(yī)院和醫(yī)保管理能力，適用于新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民的支付和管理。

C-DRG: C-DRG由國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定，目前在8個(gè)省市進(jìn)行試點(diǎn)。C-DRG創(chuàng)新性地覆蓋全部疾病的臨床診斷術(shù)語(yǔ)并運(yùn)用CCHI為分組工具。其由醫(yī)生依據(jù)中國(guó)疾病譜制定分組，由1400余家醫(yī)院成本和費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算權(quán)重，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)住院患者收付費(fèi)一體化。

3. *近發(fā)布的618個(gè)“DRGs細(xì)分組”是什么？

今年6月18號(hào)國(guó)家發(fā)布的CHS-DRG細(xì)分組是對(duì)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，一共618組。

另外醫(yī)保局還要求各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組。根據(jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開(kāi)展本地的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

4.基于成本核算和費(fèi)用核算，哪種DRGs付費(fèi)定價(jià)機(jī)制更適用于當(dāng)前我國(guó)？

就當(dāng)前狀況而言，以費(fèi)用為依據(jù)的而非以成本為依據(jù)DRG的定價(jià)機(jī)制更合適。因?yàn)橐猿杀緸橐罁?jù)需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比如病種投入多少人，病重的難度系數(shù)，醫(yī)生的工資，折舊面積的計(jì)算等。并且全國(guó)的成本核算方法還沒(méi)有統(tǒng)一（《全國(guó)公立醫(yī)院成本核算暫行辦法》正處于征求意見(jiàn)階段），標(biāo)準(zhǔn)工資的確定也面臨很大的困難。

因此，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的條件不適合基于成本核算的DRG定價(jià)機(jī)制。當(dāng)前，DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)更適合根據(jù)費(fèi)用為依據(jù)，通過(guò)回顧歷史消費(fèi)數(shù)據(jù)從而確定每個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，隨著國(guó)家層面成本核算體系的建立和完善，DRGs的定價(jià)機(jī)制可逐步向基于成本核算進(jìn)行過(guò)渡，從而更加體現(xiàn)各DRG組的資源消耗程度。

5.如果短期住院全部按照DRGs支付，醫(yī)保和醫(yī)院在管理方面需要做哪些準(zhǔn)備？

實(shí)施DRGs支付的話(huà)，需要滿(mǎn)足四個(gè)方面的條件：

需要有相關(guān)的制度安排來(lái)明確分組的方法，術(shù)語(yǔ)的定義，以及保證使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼等等；

再一個(gè)就是醫(yī)生的配合度方面，比如病史的書(shū)寫(xiě)和疾病的診斷是否規(guī)范準(zhǔn)確。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的信息化水平，從而保證DRG分組數(shù)據(jù)交互的能力。

另外*重要的就是醫(yī)患關(guān)系之間的信任問(wèn)題。

6.我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施按照DRGs支付的條件（編碼等）在不同地區(qū)是否有較大差異？

雖然北上廣硬件條件較好、信息化水平較高、從業(yè)人員素質(zhì)較高，但是另一方面這些地方病例組很復(fù)雜，比如特殊疾病較多、并發(fā)癥較多等，這就會(huì)造成一些復(fù)雜疾病入不了組的情況。

所以北上廣的大型綜合三甲醫(yī)院目前還不適合進(jìn)行試點(diǎn)工作。相反縣醫(yī)院病種較為簡(jiǎn)單，分組較為容易，比較適合先行試點(diǎn)，等積累到比較好的經(jīng)驗(yàn)之后推廣到北上廣大三甲醫(yī)院。

7.實(shí)施DRGs之后，醫(yī)保如何監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量？

從醫(yī)療經(jīng)營(yíng)模式來(lái)看，之前是傾向多提供服務(wù)，“過(guò)度醫(yī)療”比較普遍。今后可能會(huì)由于成本壓力而轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)少服務(wù)”。以預(yù)付制下的闌尾炎手術(shù)為例，如果遇到病情復(fù)雜的闌尾炎病人，醫(yī)院首先想到的是盡可能轉(zhuǎn)診到上級(jí)或其他醫(yī)院。另外，如果接下這位病人的話(huà)，可能將闌尾炎病人劃分到更為嚴(yán)重疾病組。*后，在治療闌尾炎的實(shí)際過(guò)程中，醫(yī)院可能會(huì)避免費(fèi)用較高的醫(yī)療服務(wù)并盡可能縮短住院時(shí)間。

在DRGs成本控制的壓力下，這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管只是針對(duì)“極大值”和“極小值”的醫(yī)療糾紛，而對(duì)于大量、普通的醫(yī)療服務(wù)是很難進(jìn)行監(jiān)管的。因此，在醫(yī)療服務(wù)行為和規(guī)范沒(méi)有到位的情況下，僅僅依靠醫(yī)保局的監(jiān)管來(lái)強(qiáng)行推動(dòng)DRGs的實(shí)施，這個(gè)時(shí)候會(huì)出問(wèn)題的可能性就會(huì)比較大，所以需要醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)協(xié)同發(fā)力，依靠更多的技術(shù)、硬件手段加強(qiáng)這方面的監(jiān)管。

另外，我們也要理性客觀的看待DRGs。DRGs其實(shí)是一個(gè)工具，原來(lái)是用于考核績(jī)效的。但是，現(xiàn)在DRGs被神化了，被賦予并寄托了太多功能。DRGs具有一定的控費(fèi)效果，但鑒于醫(yī)療特殊性，在衛(wèi)生領(lǐng)域更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。DRGs成功實(shí)施的前提是合理分組，關(guān)鍵是準(zhǔn)確定價(jià)，基礎(chǔ)是良好的社會(huì)信任體系，但中國(guó)目前的現(xiàn)實(shí)條件特別是醫(yī)患關(guān)系不容樂(lè)觀。