醫(yī)保支付方式能“包治百病”嗎？

來源：海聊清談   蔡海清

2017年6月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》。由國務(wù)院而不是某一個或幾個部門，專門就基本醫(yī)療保險制度體系中的某一單項政策出臺特定文件，說明國家對通過深化醫(yī)保支付方式改革、從而調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和引導醫(yī)療資源配置、真正發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用寄于了厚望。

但是，厚望并不必然能夠成為現(xiàn)實，客觀理性地分析當前影響支付方式作用發(fā)揮的主要障礙并深入研究破解之策，有助于其杠桿作用的發(fā)揮。

一、供求失衡的醫(yī)療市場

當前，醫(yī)療市場存在的主要問題：一是醫(yī)生配置失衡現(xiàn)象愈加嚴重，醫(yī)生資源越來越向大醫(yī)院集中；二是患者跟著醫(yī)生走，大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，“看病難，看病貴”問題更加突出；三是大醫(yī)院醫(yī)生超負荷工作刺激醫(yī)院進一步擴大規(guī)模，更加提高其虹吸醫(yī)生、患者和醫(yī)療費用的能力，形成惡性循環(huán)。

大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)基本上都占據(jù)著壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無他選，醫(yī)保部門無法以取消定點為威懾，再加上大醫(yī)院在當?shù)氐氖袌龅匚缓驼蔚匚?，使得醫(yī)保缺乏有效的談判能力。大醫(yī)院、特別是三甲醫(yī)院已經(jīng)形成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面，醫(yī)保機構(gòu)被置于被動買單的尷尬境地。

二、難以“一肩挑”的支付方式

目前，關(guān)于醫(yī)改先改醫(yī)保、“醫(yī)保一肩挑”等觀點甚囂塵上，似乎支付方式一改革就包治百病?？陀^來說，就醫(yī)改的系統(tǒng)性和體系性而言，醫(yī)保支付方式一定不是一個醫(yī)改的切入問題，既不是一個醫(yī)改必須先解決的前提問題，也不是醫(yī)改的主要矛盾。醫(yī)療服務(wù)的不均衡、不規(guī)范、不合理才是醫(yī)改的主要矛盾，但支付方式確實可以助推其他方面改革。

影響醫(yī)保支付方式作用發(fā)揮的主要障礙是，由于行政管制和公立醫(yī)院的壟斷，導致醫(yī)療服務(wù)市場供求失衡。長期以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等；同時，通過行業(yè)政策、財政政策，根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與市場壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放嚴重不足，無法形成競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，使得醫(yī)保付費方式的作用發(fā)揮十分有限，難以達到預(yù)期效果。

三、歸于正途的“三醫(yī)聯(lián)動”

醫(yī)保支付是一種預(yù)算約束的購買行為，其目標是基于經(jīng)濟預(yù)算約束和技術(shù)約束下的參?；颊哚t(yī)療保障**化、基金使用效率**化；它也是醫(yī)保制度不可或缺的組成部分，伴隨制度運行始終，只是在不同階段，針對不同矛盾，做出不同選擇。撇開現(xiàn)實，沒有哪種支付方式能說是**的。

支付方式并不萬能，寄希望通過支付方式改革解決群眾“看病難，看病貴”等所有問題，既不現(xiàn)實，也不可能。醫(yī)療服務(wù)提供方的市場化改革、分級診療、醫(yī)務(wù)人員人事薪酬制度改革、醫(yī)療機構(gòu)法人治理機制建立等問題，靠支付方式改革無法解決。支付方式杠桿作用的發(fā)揮，離不開“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三方真正的“三醫(yī)聯(lián)動”，而不是聯(lián)而不動，或不聯(lián)亂動。