醫(yī)保支付如何促進(jìn)分級(jí)診療？

分級(jí)診療制度是深化醫(yī)改的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，事關(guān)醫(yī)、保、患各方，涉及多方面政策。筆者從理論視角探討分級(jí)診療的內(nèi)涵和影響因素，分析醫(yī)保支付如何更好地推進(jìn)分級(jí)診療。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論看，我們可以將分級(jí)診療定義為一種分工形式，即以人民健康為目標(biāo)，以健康需要結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成合理分工的一種服務(wù)模式。按照分工提高效率的原理，分級(jí)診療是不同服務(wù)提供者圍繞健康按比較優(yōu)勢(shì)形成的一種分工模式，是利用有限醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)**健康產(chǎn)出的制度安排。分工是否能形成，總體上取決于產(chǎn)品特征、供需方行為和制度安排三大因素。

首先，產(chǎn)品是形成分工的基礎(chǔ)和前提，服務(wù)產(chǎn)品形態(tài)和特征直接影響分工及其程度。例如，對(duì)于提供相同或類似產(chǎn)品的服務(wù)提供者，往往更容易形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而不是分工協(xié)作。第二，供需方行為是分工形成的動(dòng)力，供方服務(wù)提供特征和需方服務(wù)利用偏好對(duì)分工協(xié)作帶來重要影響。第三，包括醫(yī)保支付政策在內(nèi)的各項(xiàng)制度安排，是形成或改變產(chǎn)品特征、調(diào)節(jié)供需方行為，推動(dòng)分工協(xié)作的重要手段。

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品具有一定的特殊性，產(chǎn)品特征和供需方行為偏好決定了分級(jí)診療面臨很多內(nèi)在挑戰(zhàn)，其形成需要包括醫(yī)保支付在內(nèi)的系統(tǒng)制度安排。

從產(chǎn)品形態(tài)看，談到分級(jí)診療時(shí)大家通常說的“產(chǎn)品”或服務(wù)產(chǎn)出是“健康”，即不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞疾病治療到恢復(fù)健康形成合理分工，但各個(gè)機(jī)構(gòu)提供的具體產(chǎn)品則都是門診、住院等服務(wù)，產(chǎn)品形態(tài)相同，很容易形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中可以通過質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致分工協(xié)作難以形成。

從需方行為看，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)表明在選擇涉及生命健康的產(chǎn)品和服務(wù)時(shí)，由于信息不對(duì)稱，患者具有明顯的“風(fēng)險(xiǎn)厭惡”特征，通常會(huì)選擇超出其疾病正常診療所需質(zhì)量的服務(wù)，如傾向于選擇大醫(yī)院、知名專家。

從供方行為看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者通常是相互獨(dú)立的運(yùn)行主體，如果其為維持自身發(fā)展有動(dòng)力不斷擴(kuò)大收入規(guī)模和市場(chǎng)范圍，那么不同機(jī)構(gòu)之間更易形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

從制度安排看，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品特征、供需方行為偏好總體不利于分工形成，就必須要通過特定的制度安排來實(shí)現(xiàn)。例如英國(guó)以醫(yī)學(xué)教育變革為基礎(chǔ)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全科服務(wù)、?？品?wù)的產(chǎn)品差異化。

醫(yī)保支付制度作為引導(dǎo)資源配置、調(diào)控供需行為的重要制度安排，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療發(fā)揮了重要作用，但總體來看目前醫(yī)保支付發(fā)揮的作用仍然有限。

從產(chǎn)品影響來看，醫(yī)療服務(wù)涉及醫(yī)療服務(wù)分類、醫(yī)學(xué)教育設(shè)置等多方面，醫(yī)保支付在相關(guān)領(lǐng)域的作用有限。同時(shí)，目前醫(yī)保支付是以門診和住院費(fèi)用報(bào)銷為主，雖然DRG支付改革等對(duì)醫(yī)療服務(wù)有重大影響，但目前正在試點(diǎn)，且主要用于住院服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品影響范圍有限。

從需方行為影響看，一是當(dāng)前大多數(shù)地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷差距不大（10%左右），且當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比約72%和56%，通過報(bào)銷差異調(diào)控需方行為的作用有限，部分人群對(duì)需方激勵(lì)也不敏感。二是盡管大部分地區(qū)要求基層首診，但在報(bào)銷待遇等方面缺乏足夠約束和激勵(lì)，患者仍可以較為自由地選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是少數(shù)地區(qū)在強(qiáng)制基層首診方面進(jìn)行了探索，對(duì)于擅自越級(jí)轉(zhuǎn)診的不予支付，但該方式的合理性還有待商榷。

從供方行為影響看，當(dāng)前醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)控手段總體有限，部分地區(qū)開展了積極探索，如針對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體的打包支付，將轉(zhuǎn)診率作為約束指標(biāo)納入醫(yī)?？傤~預(yù)付考核等，但受制于不同地區(qū)實(shí)際情況，尚未全面推廣。

醫(yī)保支付和分級(jí)診療都是維護(hù)健康的制度安排，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看需要建立起以健康結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度，強(qiáng)化支付方和供給方的協(xié)同，推動(dòng)分級(jí)診療制度加快形成。在制度安排層面涉及產(chǎn)品、供方和需方三方面。

**，促進(jìn)產(chǎn)品差異化，即通過制度安排消除產(chǎn)品技術(shù)和消費(fèi)上的替代性或強(qiáng)化互補(bǔ)性，典型的就是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制下基于全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療的劃分。在醫(yī)保支付方面，可以通過合理界定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療病種范圍及對(duì)應(yīng)的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)供方提供差異化醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，如有地區(qū)推行的病種定額付費(fèi)支付方式，不同級(jí)別機(jī)構(gòu)診治病種不同；同時(shí)，探索加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，與支付方式改革相結(jié)合，明確不同機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容。

第二，加強(qiáng)需方行為激勵(lì)，進(jìn)一步拉大不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷差異，對(duì)未經(jīng)基層首診患者降低其報(bào)銷比例或不予報(bào)銷等政策，充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，引導(dǎo)和約束患者的就醫(yī)行為。但不建議采取“一刀切”的政策，在基層服務(wù)能力較弱且實(shí)際報(bào)銷比不高的情況下，一方面要避免由此影響服務(wù)質(zhì)量與人民健康安全，另一方面要避免低收入人群因此受到更大的影響。

第三，加強(qiáng)供方行為激勵(lì)。通過創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改變供方行為偏好。如美國(guó)的HMO模式以及我國(guó)部分地區(qū)采取的緊密型醫(yī)聯(lián)體打包支付模式，主要是將服務(wù)的成本和“利潤(rùn)”內(nèi)部化，使得醫(yī)療體系內(nèi)部各主體探索有效的分工模式，推動(dòng)形成分級(jí)診療。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)?；诖髷?shù)據(jù)、信息化的治理作用，將開展病種情況、轉(zhuǎn)診率納入績(jī)效考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤等。