分析全國(guó)2398家三級(jí)公立醫(yī)院后，我們發(fā)現(xiàn)……

6月28日，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號(hào)）。

7月1日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合相關(guān)部門公布了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況。

兩個(gè)文件連續(xù)出臺(tái)，也許并不是一個(gè)巧合，筆者認(rèn)為有必要對(duì)考核指標(biāo)中醫(yī)院管理者比較熟悉，也是更為關(guān)心的“經(jīng)濟(jì)”內(nèi)容進(jìn)行初步分析。

監(jiān)測(cè)結(jié)果中的“經(jīng)濟(jì)”內(nèi)容

這次對(duì)全國(guó)2398家三級(jí)公立醫(yī)院開展了監(jiān)測(cè)分析，從公布的數(shù)據(jù)看，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升。

具體體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：

1、2018年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院總診療人次數(shù)13.6億，較2016年增長(zhǎng)9.93%，出院人次數(shù)8047萬(wàn)，較2016年增長(zhǎng)13.8%，均高于在職職工數(shù)和床位數(shù)的增幅。分級(jí)診療制度建設(shè)效果逐步顯現(xiàn)。

2、三級(jí)公立醫(yī)院綜合診療技術(shù)能力不斷增強(qiáng)，疑難危重患者救治能力不斷增強(qiáng)。2018年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比27.4%，微創(chuàng)手術(shù)占比15.9%，四級(jí)手術(shù)比例16.4%，均較2016年有所提升。

3、醫(yī)藥費(fèi)用增幅趨于平穩(wěn)。與2016年相比，2018年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用有所增長(zhǎng)（增幅分別為9.36%、6.03%），增速放緩且低于同年GDP增幅，住院次均藥品費(fèi)用、門診次均藥品費(fèi)用下降（分別下降15.25%、3.38%），體現(xiàn)了三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增幅呈現(xiàn)整體平穩(wěn)趨勢(shì)，不合理增長(zhǎng)得到有效控制。

4、收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。三級(jí)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三升三降”的變化趨勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、收支結(jié)余穩(wěn)步提升，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值進(jìn)一步體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員收入逐步改善，醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率穩(wěn)步提升。

考核指標(biāo)體系回顧

《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》的指標(biāo)體系中，包含一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14個(gè)、三級(jí)指標(biāo)55個(gè)，其中定量指標(biāo)50個(gè)、定性指標(biāo)5個(gè)。50個(gè)定量指標(biāo)分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)、逐步提高和逐步降低三類，其中監(jiān)測(cè)指標(biāo)20個(gè)，逐步提高指標(biāo)24個(gè)，逐步降低指標(biāo)11個(gè)。

一級(jí)指標(biāo)有4個(gè)，涉及“經(jīng)濟(jì)”的指標(biāo)，尤其是涉及“收入和支出”的指標(biāo)在二級(jí)指標(biāo)中有5個(gè)，其他二級(jí)指標(biāo)則均為資源投入類，增加投入即可取得比較理想結(jié)果，這些措施對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理作用不大，本文不予討論。

對(duì)檢測(cè)情況的分析

1、此次通報(bào)的只是情況，不是考核結(jié)果。

需要強(qiáng)調(diào)的**點(diǎn)是，7月1日公布的只是監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)，并不是評(píng)比的結(jié)果。所以，如果院長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)院的運(yùn)行情況和上面的情況非常類似，但評(píng)比的結(jié)果和排名卻不理想，不用覺得奇怪。要關(guān)注好指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)口徑，還有關(guān)鍵的指標(biāo)導(dǎo)向。

從運(yùn)營(yíng)方面的指標(biāo)看，服務(wù)量增長(zhǎng)和費(fèi)用增幅情況都非常樂觀。門急診人次、住院人次和手術(shù)人次增長(zhǎng)，下轉(zhuǎn)人次也有所增長(zhǎng)，達(dá)到了指標(biāo)導(dǎo)向的要求。費(fèi)用有所增長(zhǎng)，藥品費(fèi)用下降。

2、指標(biāo)全面，協(xié)同性還有所欠缺。

指標(biāo)體系包含了4個(gè)方面。實(shí)踐運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，單個(gè)指標(biāo)都容易完成，但綜合完成困難非常大，確實(shí)要求醫(yī)院在診療水平、能力和費(fèi)用控制上都做得非常出色。大多數(shù)醫(yī)院在運(yùn)行中的實(shí)際情況是，服務(wù)人次有所增長(zhǎng)，患者病種的難度加大，但要求均次費(fèi)用降低，實(shí)踐中這是非常難以達(dá)到的。尤其是四級(jí)手術(shù)比例上升，并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低，如果病種結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化，即四級(jí)手術(shù)數(shù)量和占比都有所增長(zhǎng)情況下，均次費(fèi)用、包括均次藥費(fèi)增長(zhǎng)是情理之中的，這個(gè)是符合科學(xué)規(guī)律的。如果指標(biāo)導(dǎo)向是逐步降低，同時(shí)做到結(jié)構(gòu)調(diào)整，確實(shí)考驗(yàn)了醫(yī)院的診療水平和管理能力。而且，藥品不合理使用，并不是患者就醫(yī)費(fèi)用不合理的全部原因。

上面是比較相悖的幾個(gè)指標(biāo)，還有就是相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，一個(gè)指標(biāo)變動(dòng)會(huì)帶動(dòng)其他指標(biāo)同向變動(dòng)。成熟期的醫(yī)院的邊際收益和邊際成本一般是相等的，多投入資源并不能帶來(lái)更多的收益，臨床科主任是非常明白這個(gè)道理的。結(jié)果是一些效率指標(biāo)，是會(huì)隨著業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)而自然達(dá)到的。比如，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)生日均住院工作負(fù)擔(dān)。

3、考核體系和醫(yī)院發(fā)展情況會(huì)有沖突。

前面提到，要達(dá)到考核指標(biāo)要求，取得高分，確實(shí)體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合診療水平、能力和費(fèi)用控制的管理水平。從實(shí)際情況看，如果符合兩個(gè)假設(shè)，醫(yī)院也會(huì)在不符合國(guó)家導(dǎo)向下取得高分。一是醫(yī)院業(yè)務(wù)基數(shù)大，這類大型醫(yī)院，容易在投入型指標(biāo)取得高分，比如質(zhì)量指標(biāo)、信息化建設(shè)等；二是2018年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相比2016年增長(zhǎng)幅度較小，做法是控制門診患者人次，但大量收取住院患者，尤其是一部分患者難免會(huì)接受不必要的手術(shù)治療。控制藥品，犧牲了部分藥品的合理使用，這樣藥品費(fèi)用絕對(duì)值會(huì)大幅降低，均次費(fèi)用也低，但是耗材和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用卻有了上漲空間，這是以損失醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和結(jié)構(gòu)調(diào)整、以及患者就醫(yī)福利下降為代價(jià)的，需要值得警惕。

所以，在評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效時(shí)，有兩個(gè)建議：

一是要對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分類比較，要根據(jù)地區(qū)、規(guī)模、屬性進(jìn)行分類比較。

二是迫切要求引入DRG工具，利用DRG的相關(guān)指標(biāo)對(duì)業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行校正后分析，結(jié)果則更為客觀和公正，體現(xiàn)醫(yī)院真正的診療能力和管理水平。