為何醫(yī)保改革強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要改革績效？

來源：秦永方

2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）發(fā)布，明確要求，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。  

1、 目前主流醫(yī)院績效核算方式優(yōu)缺點(diǎn)

目前主流的醫(yī)院績效核算，以收支結(jié)余提成或項(xiàng)目點(diǎn)值為主的兩大核算方式，這兩種核算方式與醫(yī)保后付費(fèi)相適應(yīng)，優(yōu)缺點(diǎn)非常明顯。

（1）     收支結(jié)余提成績效核算方式優(yōu)缺點(diǎn)

公式：績效工資=醫(yī)療收入-支出=結(jié)余×@%

優(yōu)點(diǎn)：大收減大支，結(jié)余提成績效，核算方法簡單明了，通俗易懂，激勵(lì)效果明顯，驅(qū)動(dòng)收入增加，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度高。

不足：體現(xiàn)多收多得，由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理，不能充分體現(xiàn)技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度等價(jià)值醫(yī)療，容易推動(dòng)看病貴，與醫(yī)保支付制度改革相悖。

（2）     醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值績效核算方式優(yōu)缺點(diǎn)

公式：績效工資=Σ醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值-選擇成本

優(yōu)點(diǎn)：部分體現(xiàn)了醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)，對(duì)引導(dǎo)提高醫(yī)療服務(wù)能力具有一定的貢獻(xiàn)；

不足：體現(xiàn)多做項(xiàng)目多得，算不清賬影響激勵(lì)效果，成本變動(dòng)導(dǎo)致績效波動(dòng)較大，依然激勵(lì)導(dǎo)向是數(shù)量的增加，容易引導(dǎo)過度醫(yī)療、過多檢查，推動(dòng)看病貴，與醫(yī)保支付制度改革相悖。

2、 醫(yī)保 “五大”改革影響醫(yī)院績效

《意見》提出，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

分析：隨在門診不能統(tǒng)籌報(bào)銷的情況下，患者愿意配合醫(yī)生住院治療，減輕看病成本，隨著國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》強(qiáng)調(diào)，完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。個(gè)人賬戶改革的推進(jìn)，實(shí)行門診統(tǒng)籌支付，患者會(huì)平衡門診和住院的時(shí)間成本、精力成本、情感成本和貨幣成本，許多可住院可不住院的疾病會(huì)轉(zhuǎn)移到門診治療。對(duì)于目前醫(yī)院績效過分體現(xiàn)住院激勵(lì)提出較大挑戰(zhàn)。

《意見》指出，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

分析：隨著醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌和整合，擴(kuò)大了基層醫(yī)?；稹俺刈印?，支付引導(dǎo)作用更加明顯。隨著醫(yī)共體推進(jìn)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效工資激勵(lì)，會(huì)有效激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高“醫(yī)療服務(wù)能力”，推諉轉(zhuǎn)診患者的現(xiàn)象會(huì)逐步減少。會(huì)對(duì)于目前醫(yī)院就診人次帶來部分影響，診療人次下降進(jìn)而影響醫(yī)院的收入和績效總量。

《意見》明確，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。

分析：中深改委十五次會(huì)議通過《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查，要從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)督管理，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)資源共享，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格、績效分配等綜合性改革，扎實(shí)推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。6月30日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。對(duì)于目前醫(yī)院績效激勵(lì)“多做項(xiàng)目、多收入”多得的核算模式提出了較大挑戰(zhàn)。

《意見》強(qiáng)調(diào)，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

分析：醫(yī)保支付制度改革更是一把利劍，DRG或DIP預(yù)付費(fèi)制度改革，對(duì)目前的績效主要體現(xiàn)的是“以收入為中心”，激勵(lì)導(dǎo)向“多做項(xiàng)目、多收入”多得績效直接挑戰(zhàn)，有可能出現(xiàn)激勵(lì)多做項(xiàng)目多收入，醫(yī)保不買單反而還要支付績效“雙虧時(shí)代”，倒逼醫(yī)院“提質(zhì)降本增效”，順應(yīng)醫(yī)保支付改革新時(shí)代。

《意見》要求，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

分析：基于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，是老百姓的救命錢，是**民生，也就是**的政治，所以，黨中央國務(wù)院高度重視，要求醫(yī)院改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式。醫(yī)院必須調(diào)整目前的績效核算方式，與醫(yī)改新時(shí)代向適應(yīng)。

3、 醫(yī)院績效改革如何配套設(shè)計(jì)

醫(yī)保制度改革，對(duì)醫(yī)院目前的績效核算挑戰(zhàn)較高，醫(yī)院績效面臨“五高”，醫(yī)院績效改革要配套。

（1）     醫(yī)院績效面臨“五高”

一高，醫(yī)改政策風(fēng)險(xiǎn)壓力高。各項(xiàng)醫(yī)改新政要求，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與收入掛鉤， 現(xiàn)實(shí)醫(yī)院績效制度與收入存在割不斷“千絲萬縷”的聯(lián)系，院長面臨的政策風(fēng)險(xiǎn)無處不在，存在“政策風(fēng)險(xiǎn)高”。

二高，隨著社會(huì)的進(jìn)步及人民經(jīng)濟(jì)收入水平的提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求在提高，面對(duì)患者對(duì)醫(yī)療健康需求無限性、醫(yī)療質(zhì)量和人文服務(wù)等各方面，患者需求都在提高。

三高，醫(yī)保監(jiān)控壓力高。醫(yī)院在有限醫(yī)保限額內(nèi)，需要完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，加之醫(yī)保監(jiān)管支付審核力度加大，導(dǎo)致的醫(yī)?？劭?、罰款“壓力山大”，面對(duì)醫(yī)保基金不足，導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算率降低的壓力增大。

四高：醫(yī)務(wù)人員期望值高。廣大醫(yī)務(wù)人員由于培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，薪酬待遇不能充分體現(xiàn)價(jià)值，迫切提升薪酬待遇，面對(duì)員工對(duì)薪酬期望較高的壓力，進(jìn)而影響人才的穩(wěn)定和流失。

五高：醫(yī)院現(xiàn)金危機(jī)高。面對(duì)醫(yī)院公益性回歸，趨利性被限制，加之疫情的影響和沖擊，醫(yī)院出現(xiàn)現(xiàn)金流危機(jī)，要面對(duì)現(xiàn)金流不足斷檔的壓力。

（2）     醫(yī)院績效改革如何配套設(shè)計(jì)

醫(yī)改大趨勢勢不可擋，醫(yī)院要順勢而為借力發(fā)力，變壓力為動(dòng)力，變危為機(jī)早布局，加快績效改革配套設(shè)計(jì)，調(diào)動(dòng)積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社會(huì)的和諧互動(dòng)，才是可持續(xù)發(fā)展的真諦。

效能積分績效管理模式，是譽(yù)方醫(yī)管研究創(chuàng)立，采取積分績效管理模式，采取BSI\KPI綜合指數(shù)法，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，適應(yīng)價(jià)值醫(yī)保DRG|DIP支付制度改革，順應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代。

醫(yī)院績效個(gè)性設(shè)計(jì)“5大寶”

一是積分指標(biāo)選擇好；圍繞崗位工作量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、成本控制、服務(wù)滿意度、科教研、MDT等，多維度、多參數(shù)選擇指標(biāo)，

二是主診(首診)醫(yī)師績效要配套；選擇充分體現(xiàn)主診醫(yī)師個(gè)人價(jià)值的關(guān)鍵積分指標(biāo)，向個(gè)人傾斜激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)一線醫(yī)師的積極性和能動(dòng)性。

三是管理績效設(shè)計(jì)好；管理出效益，通過對(duì)科主任、護(hù)士長目標(biāo)管理考核，頂層設(shè)計(jì)管理績效，糾正既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員績效二次分配難題，也更加體現(xiàn)管理價(jià)值。

四是 KPI考核指標(biāo)要精而少；選取關(guān)鍵KPI考核指標(biāo)，要與國家績效大考指標(biāo)相銜接，與醫(yī)保支付政策相銜接，不是面面俱到，要精而少，選擇關(guān)鍵重要的定量指標(biāo)每月考核。日常缺陷和單項(xiàng)考核采取加減法，年度采取平衡積分用于目標(biāo)管理績效。

五是增量提質(zhì)梯度激勵(lì)巧；績效改革要調(diào)動(dòng)積極性，存量績效改革難度大，增量改革易推行，采取增量提質(zhì)降本增效階梯激勵(lì)，化解績效改革矛盾，引領(lǐng)向“前”看。

梯度激勵(lì)指標(biāo)包括：門診人次與出院人次比、出院患者手術(shù)、出院患者微創(chuàng)人數(shù)、三四級(jí)手術(shù)、CMI值、醫(yī)務(wù)性收入占比、成本控制貢獻(xiàn)等。

總之，醫(yī)保制度改革引爆醫(yī)院績效變革，醫(yī)院需要認(rèn)真分析研究，結(jié)合具體實(shí)際情況有的放矢，在政策許可的框架下，從激勵(lì)粗放式增收轉(zhuǎn)型激勵(lì)內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要效益，向成本控制要效益，向較高的患者滿意度要效益，充分發(fā)揮績效指揮棒引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是永恒的績效管理核心主題，絕對(duì)不能跑偏。