醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)過程中哪幾個(gè)環(huán)節(jié)影響醫(yī)院收入？

2021年，DRG工作將全面進(jìn)入正式付費(fèi)階段。然而，就目前的公眾號(hào)留言來看，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未做好充足準(zhǔn)備。問題的癥結(jié)之一就在于政策宣講過多，而實(shí)操指導(dǎo)不足。因此，不管領(lǐng)導(dǎo)怎樣“吶喊”，基層依舊“彷徨”。

DRG如何入組？哪個(gè)環(huán)節(jié)*容易影響醫(yī)保結(jié)算收入？筆者為大家梳理了DRG模式下醫(yī)院向醫(yī)保要錢的整個(gè)流程，旨在將晦澀難懂的理論轉(zhuǎn)化為貼近實(shí)際的操作指南，以幫助大家更快適應(yīng)醫(yī)保改革的節(jié)奏。

如圖，DRG付費(fèi)全流程共包括七個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，我們的工作也將就此展開。

節(jié)點(diǎn)一：填寫醫(yī)保結(jié)算清單

醫(yī)保結(jié)算清單大部分項(xiàng)目可由HIS系統(tǒng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)直接導(dǎo)入，但診斷和手術(shù)操作部分由于病案和醫(yī)保的填報(bào)要求不同，至少在現(xiàn)階段首頁(yè)和清單需分別填報(bào)。

醫(yī)保結(jié)算清單中*重要的內(nèi)容包括：

1. 主要診斷及編碼

2. 其他診斷及編碼

3. 主要手術(shù)操作及編碼

其他幾個(gè)需要注意的地方：

1. 年齡（歲）：患者年齡1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。

2. （年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實(shí)足年齡不足1周歲的，按照實(shí)足天齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。

3. 新生兒入院類型（可多選）：與新生兒入院相關(guān)的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無菌分娩、（9）其它。

4. 新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時(shí)內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克，產(chǎn)婦和新生兒期住院的患兒病歷都應(yīng)填寫。

5. 新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應(yīng)填寫。（產(chǎn)婦病歷不能填寫）

6. 呼吸機(jī)使用時(shí)間（對(duì)DRG付費(fèi)很重要）：住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間的總和。間斷使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者按照時(shí)間總和填寫。

節(jié)點(diǎn)二：醫(yī)保結(jié)算清單上傳至DRG分組器

醫(yī)保結(jié)算清單的填寫過程全部使用人類語言，因此必須翻譯成機(jī)器語言才能被分組器識(shí)別從而正確分組。除了常規(guī)的數(shù)據(jù)傳輸接口外，本院ICD編碼和醫(yī)保版編碼的映射工作至關(guān)重要。也就是說，不管醫(yī)院使用的是什么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉(zhuǎn)換為醫(yī)保版編碼。

該節(jié)點(diǎn)的主要工作由信息部門或軟件廠商完成，醫(yī)保和病案部門可積極協(xié)助以保證接口的完善及編碼映射表的準(zhǔn)確、完整。

節(jié)點(diǎn)三：DRG分組

醫(yī)保結(jié)算清單通過軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會(huì)按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則為其分配一個(gè)四位數(shù)代碼（字母+字母+數(shù)字+數(shù)字，如LT15）。具體分組規(guī)則在不同地區(qū)略有不同，比如，國(guó)家版根據(jù)主要診斷和手術(shù)操作分到ADRG；浙江版根據(jù)主要診斷或手術(shù)操作分到ADRG。

筆者在《一個(gè)DRG分組器的自白》中，對(duì)國(guó)家版DRG分組規(guī)則作了詳細(xì)闡述，同時(shí)也指出**版細(xì)則可能存在不足之處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做的是根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)分組規(guī)則中存在的問題積極向醫(yī)保部門反饋，使之日趨完善。

節(jié)點(diǎn)四：分組結(jié)果反饋、調(diào)整

DRG分組完成后，醫(yī)保部門會(huì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組結(jié)果。對(duì)于與實(shí)際醫(yī)療情況不符的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)保和臨床科室的溝通協(xié)調(diào)下對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單調(diào)整后重新上傳、重新分組。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能收到的反饋情況及處理方法如下：

1. 不入組

原因：主要診斷選擇錯(cuò)誤

處理：選擇正確的主要診斷，主要診斷不能為孕周、XX術(shù)后、XX狀態(tài)等不明確情況。

2. QY病例

原因：分組器認(rèn)為主要診斷與主要手術(shù)操作不符

處理：如果不作處理，分組規(guī)則可能是忽略手術(shù)操作而直接分入內(nèi)科組，所以我們的處理方法可以大體分成三種情況。

（1）手術(shù)操作對(duì)患者整體費(fèi)用無顯著影響。例如，心衰患者出現(xiàn)胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫(yī)保結(jié)算清單為心衰+胸腔閉式引流術(shù)，反饋為QY病例。如果不作修改，則默認(rèn)忽略手術(shù)操作而進(jìn)入心衰內(nèi)科治療組；如果刪除胸腔閉式引流術(shù)，則不再反饋QY病例，直接進(jìn)入心衰內(nèi)科治療組。所以，刪除與否*終結(jié)果是一樣的。

（2）手術(shù)操作對(duì)患者整體費(fèi)用有顯著影響。查看分組細(xì)則文檔，調(diào)整主要診斷或手術(shù)操作使其落入同一MDC。

（3）確認(rèn)分組規(guī)則與臨床實(shí)際情況不符的，積極向醫(yī)保部門反饋。

3. 正常入組

（1）醫(yī)療費(fèi)用和DRG組平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)

入組基本合理，醫(yī)院收益與按項(xiàng)目付費(fèi)無明顯差異。

（2）醫(yī)療費(fèi)用大于DRG組平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院收益低于按項(xiàng)目付費(fèi)，此類病例*需要關(guān)注。首先排查是否存在主要診斷選擇錯(cuò)誤，其他診斷、手術(shù)操作漏填等情況。如果沒有上述問題，則考慮以下幾種處理方法：

上策：記下該病例，后期針對(duì)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)做統(tǒng)計(jì)分析，找出不合理之處進(jìn)行整改。

中策：作為特殊病例向醫(yī)保部門申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)（每年有一定比例的病例可申請(qǐng)）。

下策：低碼高編（容易被抓）。低碼高編是小朋友都能想到的方法，勢(shì)必是醫(yī)保部門監(jiān)管的重中之重。所以，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)（至少比低碼高編風(fēng)險(xiǎn)小點(diǎn)）。

（3）醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)大于DRG組平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

落入高倍率組。

高倍率病例即費(fèi)用過高病例，不同省市標(biāo)準(zhǔn)不同，我市將住院費(fèi)用在DRG組平均費(fèi)用3倍以上的病例稱為高倍率病例。

比如，某DRG組平均費(fèi)用為1萬元，一名出院病人根據(jù)其診斷和手術(shù)操作被分入了該DRG組，但其住院費(fèi)用超過了3萬元，就會(huì)被標(biāo)記為高倍率病例。

導(dǎo)致出現(xiàn)高倍率病例的原因很多。一種是入錯(cuò)了組，比如本該進(jìn)入3萬元組的，但由于主要診斷選擇錯(cuò)誤、其他診斷或手術(shù)操作漏填等原因誤入了1萬元組（需修改醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者住院期間出現(xiàn)了操作并發(fā)癥，因處理并發(fā)癥導(dǎo)致了較高的醫(yī)療消耗（這種情況醫(yī)保不予補(bǔ)償，因其入院病情為4并且可以避免）；還有一種是上面提過的故意高碼低編，人為造成高倍率病例，企圖誘使醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)。

（4）醫(yī)療費(fèi)用小于DRG組平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院收益高于按項(xiàng)目付費(fèi)，此類一般為醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種，效益較高，應(yīng)大力扶持。

（5）醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)小于DRG組平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

落入低倍率組。

低倍率病例即費(fèi)用過低病例，不同省市標(biāo)準(zhǔn)不同，我市將住院費(fèi)用在DRG組平均費(fèi)用50%以下的病例稱為低倍率病例。

比如，某DRG組平均費(fèi)用為1萬元，一名出院病人根據(jù)其診斷和手術(shù)操作被分入了該DRG組，但其住院費(fèi)用低于5千元，就會(huì)被標(biāo)記為低倍率病例。

導(dǎo)致出現(xiàn)低倍率病例的原因很多。一種是入錯(cuò)了組，比如本該進(jìn)入5千元組的，但由于主要診斷選擇錯(cuò)誤、其他診斷多填等原因誤入了1萬元組（需修改醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者未完成整個(gè)診療過程，自動(dòng)出院；還有一種是故意高套編碼，但由于自身素養(yǎng)不夠，套得太高，誤入低倍率組。

節(jié)點(diǎn)五：為每個(gè)DRG組分配權(quán)重

權(quán)重是在DRG正式付費(fèi)前，通過歷史數(shù)據(jù)測(cè)算并結(jié)合各方意見后確定的。由于是事先確定，所以在DRG分組結(jié)果出來后，該病例的權(quán)重隨之確定。

各病組的權(quán)重列表應(yīng)該是公開的，但老徐目前尚未找到，在此放一張美國(guó)CMS的權(quán)重列表，大家先作參考。

權(quán)重的測(cè)算過程如下：

DRG在測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)使用歷史數(shù)據(jù)（通常為前三年數(shù)據(jù)）計(jì)算出兩個(gè)重要指標(biāo)，一個(gè)是所有患者的平均住院費(fèi)用，一個(gè)是每個(gè)DRG組中所有患者的平均住院費(fèi)用。我們知道，目前國(guó)家層面分了618個(gè)DRG組，也就是說要計(jì)算出618個(gè)組各自的平均費(fèi)用。而相對(duì)權(quán)重就等于各DRG組的平均費(fèi)用除以所有患者的平均費(fèi)用。

假設(shè)，經(jīng)過計(jì)算，所有患者的平均住院費(fèi)用為10000元，DRG組1和組2的平均住院費(fèi)用分別為15000元和8000元，那么DRG組1和組2的相對(duì)權(quán)重，即RW就分別為1.5和0.8。

通過計(jì)算公式可以看出，平均費(fèi)用越高的DRG組RW越大?？梢?，RW代表了各DRG組的資源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG組的治療難度。

節(jié)點(diǎn)六：將權(quán)重?fù)Q算成點(diǎn)數(shù)

所謂點(diǎn)數(shù)，就是用權(quán)重乘以一個(gè)系數(shù)（費(fèi)率）。

不同省市設(shè)定的系數(shù)有所不同，比如天津是乘以10000，浙江是乘以100。

這里需要注意的是，在確定*終點(diǎn)數(shù)時(shí)，醫(yī)保還會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同設(shè)置不同的機(jī)構(gòu)系數(shù)。假設(shè)，三級(jí)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)系數(shù)是1，二級(jí)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)系數(shù)是0.7。那么三級(jí)醫(yī)院出院一名權(quán)重為1的患者可獲得10000點(diǎn)，而二級(jí)醫(yī)院出院一名同樣的患者只能獲得7000點(diǎn)。因此，在確定機(jī)構(gòu)系數(shù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與醫(yī)保部門溝通，避免造成不合理的損失。

節(jié)點(diǎn)七：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自獲得的總點(diǎn)數(shù)分配醫(yī)?？傤~

要想拿點(diǎn)數(shù)換錢，我們首先要知道一個(gè)點(diǎn)可以換多少錢，也就是計(jì)算點(diǎn)值。

點(diǎn)值分為月度結(jié)算時(shí)的月度點(diǎn)值和年終清算時(shí)的年度點(diǎn)值，計(jì)算方法基本一致。

以月度結(jié)算為例：

某地區(qū)1月份所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總共出院1萬人，DRG分組后獲得的總點(diǎn)數(shù)為30萬點(diǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，患者個(gè)人自費(fèi)部分總計(jì)200萬元，該地區(qū)1月份醫(yī)保預(yù)算支出400萬元，則1月份點(diǎn)值為（200萬元+400萬元）/30萬點(diǎn)=20元。

也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得1個(gè)點(diǎn)可以得到20塊錢。

假如，其中某醫(yī)療機(jī)構(gòu)共出院200人，獲得了6萬點(diǎn)，那么該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總共可以得到20塊錢 X 6萬點(diǎn)=120萬塊錢；醫(yī)保需要付給這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢就是120萬塊錢減去患者結(jié)賬時(shí)已經(jīng)付給醫(yī)院的錢。

看到這里是不是感覺思路清晰多了，歡迎您在下方留言，說說在DRG試點(diǎn)中遇到的實(shí)際問題。