2021年醫(yī)保工作10大重點(diǎn)全解析

來源：健康界

疫情沖擊下，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，致力于構(gòu)建以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局?！案哔|(zhì)量發(fā)展”由此成為各行各業(yè)“關(guān)鍵詞”。

醫(yī)保工作也不例外。“健全醫(yī)療保障體系是促內(nèi)需、構(gòu)建新發(fā)展格局的重要支撐?！眹裔t(yī)療保障局局長胡靜林在2021年1月12日召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上指出，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，可穩(wěn)定保障預(yù)期，解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，促進(jìn)釋放社會(huì)消費(fèi)。

隨后，胡靜林3月12日在學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)發(fā)文，提出十四五時(shí)期，醫(yī)療保障工作要適應(yīng)進(jìn)入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

向著高質(zhì)量發(fā)展這一目標(biāo)，2021年醫(yī)療保障工作將如何開展？依據(jù)全國醫(yī)療保障工作會(huì)議提出的脫貧攻堅(jiān)、健全重特大疾病保障、常態(tài)化集采等十大工作重點(diǎn)，健康界進(jìn)行了深度解讀與展望。

2021年3月22日，中共中央國務(wù)院發(fā)布關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見，提出脫貧目標(biāo)任務(wù)完成后，設(shè)立5年過渡期。要求脫貧地區(qū)從集中資源支持脫貧攻堅(jiān)轉(zhuǎn)向鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果和全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興。

圓滿完成扶貧任務(wù)的醫(yī)保局，工作重點(diǎn)也隨之轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果。具體來說：

一要鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，延續(xù)貧困人口應(yīng)保盡保等減貧政策，防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。

二要助力提升脫貧地區(qū)公共服務(wù)水平。過渡期內(nèi)保持現(xiàn)有健康幫扶政策基本穩(wěn)定，完善大病專項(xiàng)救治政策，優(yōu)化高血壓等主要慢病簽約服務(wù)，調(diào)整完善縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)政策。繼續(xù)開展三級(jí)醫(yī)院對口幫扶并建立長效機(jī)制，持續(xù)提升縣級(jí)醫(yī)院診療能力。加大中央傾斜支持脫貧地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配備力度，繼續(xù)改善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)條件。

三要結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，研究醫(yī)保扶貧長效機(jī)制。在逐步提高大病保障水平基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)繼續(xù)對低保對象、特困人員和返貧致貧人口進(jìn)行傾斜支付。同時(shí)進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額，合理控制救助對象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。重點(diǎn)加大醫(yī)療救助資金投入，傾斜支持鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣。

2009年我國全面深化醫(yī)療改革以來，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。

“醫(yī)療保障體系雖實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，但水平還不高，一旦罹患了重特大疾病，不用說經(jīng)濟(jì)困難群眾，即使是普通群眾也很難承受高額的醫(yī)療費(fèi)用，”原民政部副部長宮蒲光曾表示，大病保障不足往往導(dǎo)致會(huì)因病致貧、因病返貧，甚至出現(xiàn)沖擊社會(huì)道德心理底線的一些極端現(xiàn)象。

近年來，中央相關(guān)文件頻提“健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”，為實(shí)現(xiàn)這一目的，建議醫(yī)保部門具體需做好三方面工作：

一要規(guī)范發(fā)展醫(yī)療救助。統(tǒng)一規(guī)范救助政策，科學(xué)確定對象范圍、費(fèi)用范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分類、分檔救助；二要推進(jìn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一體化經(jīng)辦，簡化申請和流程，完善救助基金預(yù)算管理，統(tǒng)籌慈善、社會(huì)捐助等資金使用，做好救助與醫(yī)保統(tǒng)籌層次的銜接；三要支持多方參與。鼓勵(lì)發(fā)展慈善醫(yī)療救助，引導(dǎo)慈善組織更好的發(fā)揮對醫(yī)療救助的補(bǔ)充作用，加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)等銜接互助。

眾所周知，目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，其中統(tǒng)籌賬戶主要解決的是住院費(fèi)用，而門診費(fèi)用主要是由個(gè)人賬戶來承擔(dān)。這在早期對于激勵(lì)參保、增強(qiáng)患者的節(jié)約意識(shí)等起到積極作用，但弊端也很明顯：個(gè)人賬戶無法統(tǒng)籌共濟(jì)，分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能不足。

門診本身是具有多樣性的，依據(jù)病況分為多類，有的門診花費(fèi)較少，如普通感冒，去醫(yī)院后醫(yī)生會(huì)建議多喝熱水或吃幾片藥就可以恢復(fù)了；而有的門診則花費(fèi)較多，如高血壓和糖尿病之類的慢性病，需要長期服用藥品或檢查。在這個(gè)過程中，改革缺乏互助共濟(jì)性的個(gè)人賬戶呼聲漸高。

自2020年8月26日國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》以來，健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制頻頻出現(xiàn)在政府工作報(bào)告等中央文件中，推動(dòng)落實(shí)該政策落地由此成為2021年醫(yī)保重點(diǎn)工作之一。

具體來說，該政策主要包括三方面內(nèi)容：

一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

一旦建立起普通門診的共付機(jī)制，尤其是當(dāng)統(tǒng)籌基金支付比例有所提高，這就意味著門診費(fèi)用與住院治療一樣，可由統(tǒng)籌基金分擔(dān)支付。這對減輕職工（尤其是退休職工及困難職工）的門診負(fù)擔(dān)極其重要而有效。

二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。單位繳費(fèi)金額更多計(jì)入統(tǒng)籌基金，仍然保留個(gè)人賬戶，原則上個(gè)人繳費(fèi)不得超過2%。這既是為了減輕個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也是為了增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對門診支付的共濟(jì)分擔(dān)功能。

三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可以在直系親屬之間互助共濟(jì)、打通使用。這樣做，既能提高家庭成員之間門診支付的互助共濟(jì)能力，也體現(xiàn)了家庭自我保障功能。

據(jù)悉，目前各地正認(rèn)真學(xué)習(xí)該文件精神，加大宣傳解釋工作，為該政策的落實(shí)做準(zhǔn)備。

醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。

加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全一直是國家醫(yī)保局重要的政治任務(wù)。其中，國家醫(yī)保局主要從兩方面開展工作：

一是持續(xù)形成基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理和飛行檢查，落實(shí)線索移交舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，向社會(huì)曝光重大案情。初步統(tǒng)計(jì)，2019年全國各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，追回資金115.56億元；2020年檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)?；?23.1億元。

二是建設(shè)基金監(jiān)管長效機(jī)制。僅靠突擊性行動(dòng)不能從根本上治理醫(yī)保欺詐頑疾，還需建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系。2020年6月，國辦印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》；12月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱條例），2021年5月1日起在全國實(shí)施。

“條例是在醫(yī)保基金監(jiān)管形勢嚴(yán)峻的條件下，對近年來反醫(yī)保欺詐實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的制度化?！敝袊鐣?huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成說，這將為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管奠定有力的法律基礎(chǔ)。

可以看出，未來醫(yī)保局的工作重點(diǎn)之一便是確?！稐l例》得到全面貫徹落實(shí)。“尤其是持續(xù)堅(jiān)決打擊醫(yī)保欺詐行為，讓守法合規(guī)者獲益，讓違法違規(guī)者付出相應(yīng)的代價(jià)，才能發(fā)揮法治的威懾力，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與公眾守法合規(guī)?！编嵐Τ烧f。

集中帶量采購不僅大幅降低了患者負(fù)擔(dān)，還推動(dòng)了仿制藥的替代，鏟除了帶金銷售的空間，讓注重研發(fā)、注重品質(zhì)和成本的企業(yè)能夠成長壯大，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)形成風(fēng)清氣正、海亮河清的良好氛圍。同時(shí)，配套的基金結(jié)余留用政策，讓醫(yī)務(wù)人員的合理診療可以分享改革紅利，極大地規(guī)范了診療行為，為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革帶來了希望的曙光。

2018年以來，國家醫(yī)保局已開展了多批國家藥品集采，各地也在積極探索和推進(jìn)，制度化常態(tài)化機(jī)制逐漸形成。2021年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，對采購量確定、競爭分組、中選規(guī)則、帶量方式、中選周期等作出了明確規(guī)定。

未來集采將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，在集采規(guī)則不斷完善的同時(shí)，推動(dòng)形成全國統(tǒng)一開放的藥品集中采購市場，明確央地責(zé)任，分級(jí)開展藥品集采工作，指導(dǎo)地方重點(diǎn)針對國家組織集采以外，費(fèi)用大、使用面廣的品種，開展規(guī)模性的集中帶量采購，通過國家和地方雙層運(yùn)作，逐步解決臨床用藥和大品種價(jià)格回歸問題。

而在采購種類上，耗材或?qū)⑹窍乱徊降闹攸c(diǎn)集采領(lǐng)域。國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫表示，依據(jù)冠狀動(dòng)脈支架的采購經(jīng)驗(yàn)，未來將選擇成熟的、有競爭性的、有質(zhì)量管控的產(chǎn)品，采取一品一策的方式，優(yōu)化競選規(guī)則，逐步在醫(yī)用耗材領(lǐng)域拓展。此外，未來中成藥的大品種、生物類似藥也將被逐步納入國家集采，藥價(jià)或?qū)⑦M(jìn)一步下降。

國家醫(yī)保局成立以來，高度重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作，但由于醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的敏感性，改革相對謹(jǐn)慎，步伐相對緩慢，具體主要出臺(tái)了以下三方面舉措：

一是提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，國家醫(yī)保局的主要原則是“優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和比價(jià)關(guān)系”，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低偏高的檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療價(jià)格，支持短板學(xué)科發(fā)展，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用增長率不上升的前提下，提高服務(wù)性收入占比。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，“十三五”期間，各省份上調(diào)價(jià)格的技術(shù)價(jià)值類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量已超過半數(shù)。與“十二五”末相比，各省份診療類醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-100%不等；手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)漲幅40%-150%不等；護(hù)理類醫(yī)療服務(wù)漲幅50%-200%不等；中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-60%不等。

未來國家醫(yī)保局將按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，指導(dǎo)各地建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，支持公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。

二是支持條件成熟的新增項(xiàng)目納入全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，讓人民群眾及時(shí)接受具有臨床價(jià)值或成本效率優(yōu)勢的新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也是醫(yī)療保障工作的重要內(nèi)容之一。目前各省根據(jù)本地實(shí)際情況，均出臺(tái)了新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的受理審核辦法和工作規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按程序向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門申請新增項(xiàng)目和制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

未來國家醫(yī)保局將按“鼓勵(lì)創(chuàng)新和使用適宜技術(shù)相結(jié)合”的原則，研究建立優(yōu)先審核通道，適時(shí)將條件成熟的新增項(xiàng)目納入全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。鼓勵(lì)有條件的地方考慮把項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

三要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。科學(xué)設(shè)置調(diào)整啟動(dòng)條件、觸發(fā)機(jī)制等指標(biāo)。每年開展調(diào)價(jià)評(píng)估，滿足啟動(dòng)條件的動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

使用高效的支付方式約束醫(yī)療服務(wù)行為和調(diào)節(jié)醫(yī)療配置，更好地保障參保人員權(quán)益，是醫(yī)保機(jī)制發(fā)揮作用的主要方面。深化支付方式改革一直是國家醫(yī)保局的重點(diǎn)工作之一，目前正序推進(jìn)DRG與DIP國家試點(diǎn)，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革，初步形成了總額預(yù)算基礎(chǔ)上多元復(fù)合支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)比例不斷下降。

按照政策要求，2021年DRG與DIP兩項(xiàng)改革都要轉(zhuǎn)入實(shí)際付費(fèi)階段，這也將成為各地工作的重點(diǎn)之一。其中，3月起，具備條件的DIP地區(qū)備案后可先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；年底前所有的DRG和DIP試點(diǎn)城市要全部實(shí)現(xiàn)實(shí)際收費(fèi)。

同時(shí)，還要繼續(xù)推動(dòng)門診支付方式改革和縣域醫(yī)共體付費(fèi)改革。依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從糖尿病、高血壓、慢性腎病等治療方案和評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病著手，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與人頭付費(fèi)；縣域緊密型醫(yī)共體目前正在進(jìn)行“按人頭進(jìn)行總額預(yù)算，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的改革。

2018年以來，經(jīng)過連續(xù)三年的醫(yī)保目錄調(diào)整，尤其是2020年7月底《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》的出臺(tái)，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本形成。

經(jīng)過三輪調(diào)整，納入了433種新藥和好藥。其中，2018年17種談判藥進(jìn)入目錄，2019年97種，總共114種談判藥，藥品價(jià)格平均降幅超過了50%。據(jù)測算，僅2020年1-11月份，就為患者減負(fù)721億元。

未來除了一年一調(diào)的藥品目錄之外，還需要做好以下三方面工作：一是確保新版藥品目錄落地，盡快調(diào)整信息系統(tǒng)，完善支付政策，讓人民群眾盡快用上新增藥品；同時(shí)要做好患者用藥銜接和輿情監(jiān)測。二是繼續(xù)做好省級(jí)增補(bǔ)藥品的消化，持續(xù)清理40%的省增補(bǔ)藥品，確保2022年實(shí)行藥品目錄全國基本統(tǒng)一。三要繼續(xù)完善醫(yī)用耗材的管理辦法。2021年或?qū)⒊雠_(tái)醫(yī)用耗材管理辦法，規(guī)范醫(yī)用耗材目錄，為制定國家醫(yī)用耗材準(zhǔn)入目錄奠定基礎(chǔ)。

自2014年三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》以來，異地就醫(yī)直接結(jié)算體系不斷完善。

據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，目前住院費(fèi)用已全面實(shí)現(xiàn)了異地報(bào)銷，4萬多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)；此外，2021年2月1日以來，全國27個(gè)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，啟動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接報(bào)銷試運(yùn)行。

目前，住院費(fèi)用已全面實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算，推動(dòng)門診費(fèi)用全面跨省結(jié)算將成為未來發(fā)展的重點(diǎn)工作之一，2021年底前全國有望基本實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

精細(xì)化管理是醫(yī)保治理體系與能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，是新發(fā)展階段推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇，也是發(fā)揮醫(yī)療保障戰(zhàn)略性購買作用的必然途徑。

所以精細(xì)化管理，即向管理要效益，在精心籌劃、精細(xì)推進(jìn)、精妙落地、精確治理上下“繡花功夫”，推動(dòng)醫(yī)保改革不斷深化。

國家醫(yī)保局也先后發(fā)布過多批醫(yī)保管理增效案例，為醫(yī)保精細(xì)化管理積累了經(jīng)驗(yàn)；各地都在探索醫(yī)保管理增效實(shí)踐，如成都市醫(yī)保局于2021年3月印發(fā)《提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平 共創(chuàng)幸福美好生活行動(dòng)計(jì)劃（2021-2022年）》等。

預(yù)計(jì)未來各地會(huì)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身實(shí)踐，進(jìn)行更多醫(yī)保精細(xì)化管理的改革，國家醫(yī)保局也會(huì)及時(shí)總結(jié)優(yōu)秀案例，助推醫(yī)保精細(xì)化管理更上一層樓。