全面推行DRG/DIP，我們還有哪些基礎(chǔ)工作要做

來源：老徐編碼

隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的發(fā)布，醫(yī)保支付方式改革迎來了新的局面。文件指出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。

然而，在改革推行過程中，我們往往接受到的高屋建瓴式的文件、講話或培訓(xùn)比較多，而對于基層工作中困擾我們的痛點、難點問題則關(guān)注較少。筆者覺得，要獲得支付制度改革的成功，不能光靠仰望星空，還需要我們腳踏實地去解決好每一項基礎(chǔ)問題，打通每一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

一、科學(xué)、完整的編碼庫

按診斷付費，說到底是按診斷編碼付費，因為編碼直接決定了病例的入組。如今，我們已經(jīng)習(xí)慣了強調(diào)編碼的重要性，卻時常忽略了編碼庫自身所存在的問題。

我們現(xiàn)在使用的編碼庫，無論是國臨版還是醫(yī)保版都來源于WHO的ICD-10。在ICD-10引入國內(nèi)后，原衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心基于實際需要對編碼庫進行了擴充，形成了相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)，即《疾病分類與代碼》國標(biāo)版。

然而，在這次擴充時，我們沒有沿用ICD的精髓——分類軸心，而只是將常用的一些疾病診斷直接加了進去。我們知道，分類軸心是保證編碼**性和全面性的*關(guān)鍵因素，放棄了分類軸心勢必會導(dǎo)致編碼出現(xiàn)重復(fù)或者覆蓋不全，體現(xiàn)在我們實際工作中就是，有時候感覺選哪個都對，有時候又覺得選哪個都不對。

由于國臨版和醫(yī)保版編碼庫都是源于國標(biāo)版，所以這個問題一直被保留下來。隨著DRG/DIP的全面推行，這個問題會日益凸顯。目前，專家對此的處理方式主要分為三個流派：

1.缺什么編碼繼續(xù)往里加

2.意思相同的編碼選*長的

3.躺平，等ICD-11

我們時常強調(diào)編碼的重要，好像又沒有人在真正地關(guān)心編碼。高談闊論者可能并不熟悉編碼工作，而編碼經(jīng)驗豐富的大姐姐、小姐姐們可能整天埋在病歷里，發(fā)聲的機會很少。筆者覺得，我們有必要沉下心來收集各方意見，重新引入ICD的分類軸心，開發(fā)出一套適用于DRG/DIP的編碼體系。畢竟，編碼是DRG/DIP運行的關(guān)鍵基礎(chǔ)，所謂“工欲善其事，必先利其器”。

二、統(tǒng)一規(guī)范的主要診斷選擇原則

我們知道，只有臨床醫(yī)生才有資格給病人下診斷。但在實際工作中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)*不會選擇主要診斷的就是臨床醫(yī)生。有時候醫(yī)生會詢問編碼員，編碼員常常也說不清。主管部門為提高主要診斷編碼正確率對各省市質(zhì)控專家進行培訓(xùn)考核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)很多專家也搞不懂主要診斷怎么選。

我們即將全面進入按診斷付費時代，如果沒有一整套規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷選擇原則，可能會影響DRG/DIP付費的嚴(yán)肅性、縝密性和可操作性。

醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范給出了主要診斷和其他診斷的填報原則，對我們的實際工作有根本性的指導(dǎo)意義，但仍然存在一定的改進空間，一個是規(guī)則的具體化、實例化；一個是規(guī)則的本土化。

由于診斷直接關(guān)系到付費，所以對于某種特定的臨床情況，其診斷的選擇空間應(yīng)該盡可能被壓縮到*小。這就需要填報指南不僅提供診斷選擇的總體原則，還應(yīng)按系統(tǒng)、分章節(jié)、視情況列出每一項具體臨床過程的診斷選擇原則，并舉例說明。當(dāng)然，這是一項艱苦的工作，但這是按診斷付費的基礎(chǔ)，只有這樣我們才能做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。

再有就是規(guī)則的本土化。我們閱讀醫(yī)保清單填寫規(guī)范可以發(fā)現(xiàn)，其中一些原則直接翻譯自國外指南，未考慮到我國的實際情況。

比如第8條：

在國外的指南中，這段話的意思是T80-T88中的編碼要結(jié)合工具書來看，有些編碼未具體描述并發(fā)癥類型，工具書中會提示另編碼對該并發(fā)癥進行說明。

我們的臨床版和醫(yī)保版采用增加擴展碼的方式，不會存在這個問題，另外，臨床版和醫(yī)保版也沒有相應(yīng)的編碼工具書。

三、完善的分工合作模式

診斷和編碼規(guī)范后，接下來的重點工作就是醫(yī)保結(jié)算清單。清單由誰負責(zé)的問題一直眾說紛紜。其實，對于大多數(shù)人來說，清單誰負責(zé)并不重要，只要別讓我負責(zé)就行。

筆者在之前的文章中提到過國外的billing department模式，由專門的部門來負責(zé)不僅有助于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，還能提高上傳和結(jié)算的效率。不過，在我國DRG/DIP運行初期，可能還是會以各部門合作的模式來完成這項工作。那么，完善的分工合作就顯得尤為重要，應(yīng)該盡量避免“誰提議誰干、誰愛干誰干，誰老實誰干”的傳統(tǒng)局面。

至于如何在工作中形成合力，筆者覺得除了將DRG/DIP付費作為一把手工程外，我們還應(yīng)加強雷鋒精神，特別是"螺絲釘精神"的學(xué)習(xí)。

1962年4月7日，雷鋒在日記中寫道：“一個人的作用對于革命事業(yè)來說，就如一架機器上的一顆螺絲釘。機器由于有許許多多螺絲釘?shù)倪B結(jié)和固定，才成了一個堅實的整體，才能運轉(zhuǎn)自如，發(fā)揮它巨大的工作能力，螺絲釘雖小，其作用是不可估量的，我愿永遠做一個螺絲釘。”

DRG/DIP改革正需要這種"螺絲釘精神"，需要醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、臨床、病案、信息、統(tǒng)計、財務(wù)等各部門形成合力，共同推動。我們每個人應(yīng)該立足本崗、腳踏實地，把實現(xiàn)崇高的理想落實到本職崗位上的創(chuàng)造和貢獻之中。

四、專業(yè)的宣傳引導(dǎo)

醫(yī)保支付制度改革是一件關(guān)乎民生的大事，良好的宣傳引導(dǎo)有助于形成共識，推動改革順利開展。

與其他領(lǐng)域的宣傳不同，DRG/DIP有其特殊的專業(yè)性。因此，媒體朋友應(yīng)加強對專業(yè)知識的了解，在撰寫文章時盡量減少常識性錯誤，表現(xiàn)出科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、時代性，提高人們對DRG/DIP改革的接受度和獲得感。

例如，近日在某省DRG支付改革的一篇報道中提到，患者按DRG收費標(biāo)準(zhǔn)實施“一口價”“打包”支付。這很容易引起醫(yī)患之間的誤會。實際情況應(yīng)該是，醫(yī)院和醫(yī)保之間按DRG收費標(biāo)準(zhǔn)實施“一口價”“打包”支付，而患者和醫(yī)院之間按項目結(jié)算方式維持不變。

此外，文章還指出，改革后，醫(yī)療機構(gòu)的下列各項指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢。

這是比較容易犯的一個錯誤，因為多項指標(biāo)同時呈現(xiàn)下降趨勢可以更加有力地體現(xiàn)出改革的成效。不過，其中的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)屬于相對值，就好像蹺蹺板一樣，有醫(yī)院下降就會有醫(yī)院升高，所以不可能出現(xiàn)各家醫(yī)療機構(gòu)同時下降的情況。

筆者覺得，加強媒體宣傳的專業(yè)性也是DRG/DIP全面推行的一個重要方面。因為，通常在此類報道中*后的結(jié)論都是醫(yī)保患三方共贏。那么，至少應(yīng)該在保證全文邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，*終的結(jié)論才能顯得更加可信。（原標(biāo)題為：全面推行DRG/DIP，我們還有哪些基礎(chǔ)工作要做）