國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)會(huì)：新一輪醫(yī)院大檢查開(kāi)始！

來(lái)源：醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商聯(lián)盟、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

自今年7月起，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部等四部委聯(lián)合組織開(kāi)展醫(yī)保基金飛行檢查以來(lái)，已有21個(gè)省份完成了醫(yī)?；痫w行檢查。

近日，再次傳出國(guó)家醫(yī)保飛檢入駐被檢機(jī)構(gòu)，全國(guó)醫(yī)院大檢查持續(xù)推進(jìn)中。

國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)會(huì)，

新一輪飛檢啟動(dòng)！

11月4日，國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查重慶啟動(dòng)會(huì)召開(kāi)。

本次重慶市飛行檢查確定的兩家被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照2020年1月至2022年6月這兩年半期間的全市醫(yī)?；鹬Ц杜琶?，從骨科、心內(nèi)科和血液透析基金支付排名靠前的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取的。

根據(jù)《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查指南》，天津市協(xié)調(diào)派出了相關(guān)科室的十余名醫(yī)療專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展檢查，確保此次飛檢能夠聚焦問(wèn)題，精準(zhǔn)發(fā)力。

啟動(dòng)會(huì)結(jié)束后，飛檢組立即進(jìn)駐被抽檢的兩家三級(jí)醫(yī)院，在接下來(lái)的10天內(nèi)展開(kāi)緊張的駐院檢查。

與此前一樣，所有檢查員將通過(guò)核查病歷、檢查財(cái)務(wù)系統(tǒng)、比對(duì)進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)等方法排查出疑點(diǎn)問(wèn)題；再通過(guò)實(shí)地核查、詢(xún)問(wèn)等途徑進(jìn)一步確證并定性；*后，再將同類(lèi)問(wèn)題合并予以定量……

與此前不一樣的是，本次飛檢包括檢查組在內(nèi)的所有工作人員都提前做足“功課”，“全副武裝”打一場(chǎng)有準(zhǔn)備之仗。

早在一周前（10月27日），重慶飛檢的信息小組就提前抵達(dá)，先與重慶醫(yī)保局的信息人員和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息技術(shù)人員進(jìn)行對(duì)接，搭建數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，圍繞飛行檢查重點(diǎn)提取相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)，用規(guī)則篩查數(shù)據(jù)疑點(diǎn)，為此次飛行檢查被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選取和后續(xù)檢查工作的線(xiàn)索追蹤提供數(shù)據(jù)支撐。

通過(guò)今年的飛檢行動(dòng)可以看到，信息化“武器”已然成為了助力醫(yī)保飛檢高效開(kāi)展的基本配置，特別是在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成后。

此前就有業(yè)內(nèi)人士指出：依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。

全國(guó)醫(yī)院大檢查，持續(xù)推進(jìn)！

今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，方案提出：今年醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復(fù)周期長(zhǎng)、次數(shù)多，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，涉及的醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為不僅數(shù)量較多，而且**隱蔽性，可以說(shuō)是問(wèn)題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)。

曾有業(yè)內(nèi)人士表示：這些領(lǐng)域成為本輪醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)檢查內(nèi)容，一方面，是基于之前這方面暴露的欺詐騙保案件已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，另一方面，也是醫(yī)保集采政策是否落地實(shí)施的試金石。

那么，在今年大刀闊斧整治之后，2023年飛檢工作的重點(diǎn)方向又將定在何方？

就在本次飛檢啟動(dòng)的前一天，也就是11月3日，國(guó)家醫(yī)保局在重慶召開(kāi)了2022年國(guó)家醫(yī)保飛檢總結(jié)會(huì)。

據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)了解，會(huì)議通報(bào)了7月以來(lái)國(guó)家飛行檢查整體情況，并邀請(qǐng)已經(jīng)參加、迎接飛行檢查的部分省份匯報(bào)檢查情況和后續(xù)處理整改情況，為今年后續(xù)檢查工作的開(kāi)展提供階段性參考經(jīng)驗(yàn)，也為國(guó)家醫(yī)保局研討制定2023年飛檢工作重點(diǎn)提供方向性參考。

顯然，骨科、心內(nèi)科之后，國(guó)家已然開(kāi)始醞釀新一輪整治的重點(diǎn)，醫(yī)療行業(yè)震動(dòng)持續(xù)。

醫(yī)保飛檢雖然是查醫(yī)院，但是與所有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在私自采購(gòu)、開(kāi)單提成、過(guò)度使用等違規(guī)違法行為，官方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查也是倒逼醫(yī)藥企業(yè)在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，擠壓帶金銷(xiāo)售等不合規(guī)行為。

未來(lái)，隨著各省全部接入全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，一切數(shù)據(jù)都將“有跡可循、有據(jù)可查”，*終實(shí)現(xiàn)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控。再通過(guò)與公安等部門(mén)數(shù)據(jù)共享，形成工作合力、常態(tài)化高效打擊欺詐騙保套保行為。