*高檢點(diǎn)名！全國醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管風(fēng)暴襲來

來源: 醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

*高檢發(fā)文！曝光騙保細(xì)節(jié)

11月7日，*高人民檢察院發(fā)布了《國有財產(chǎn)保護(hù)和國有土地使用權(quán)出讓領(lǐng)域行政公益訴訟典型案例》，發(fā)布了12個典型案例，以此引導(dǎo)各檢察機(jī)關(guān)加大辦案力度，有效提升辦案質(zhì)效。

其中，在醫(yī)療領(lǐng)域，*高檢以江西省贛州市人民檢察院督促保護(hù)醫(yī)療保障基金安全行政公益訴訟案為例，曝光了案件中的種種騙保細(xì)節(jié)。

從該案件中獲悉，2021年初，贛州市審計局發(fā)現(xiàn)市中心城區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過誘導(dǎo)住院、濫用輔助用藥、過度醫(yī)療、虛增診療項目等方式套取醫(yī)保基金，涉及金額181.49萬元。

在隨后的調(diào)查中，贛州市人民檢察院與審計局聯(lián)合起來，先后在全市部署開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、飛行檢查和交叉檢查等專項治理行動，還進(jìn)一步強(qiáng)化與公安、衛(wèi)生健康等12個部門協(xié)作配合。

多部門協(xié)作下，“欺詐騙?！毙袨楸挥辛ψ钃?，超140起騙保案暴露在了陽光之下。

*高檢對此評價稱，檢察機(jī)關(guān)通過檢審協(xié)作機(jī)制拓寬公益訴訟案件線索來源，發(fā)揮檢察監(jiān)督與審計監(jiān)督合力優(yōu)勢，破解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療及套取醫(yī)?；鸬陌l(fā)現(xiàn)難、認(rèn)定難、長效監(jiān)管難等問題。

顯然，打擊騙保不能僅靠醫(yī)保部門。只有將涉及醫(yī)保基金使用的有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)及人員的責(zé)任在監(jiān)管中聯(lián)合起來，協(xié)調(diào)聯(lián)動、形成監(jiān)管合力，才能共同織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度“籠子”。

調(diào)查組已進(jìn)駐

多家大三甲騙保被查

早在去年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式開始實施時，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作就不再**于醫(yī)保行政部門，而是將衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等多個相關(guān)部門都囊括了進(jìn)來。

這表示，我國醫(yī)療保障工作缺乏專門法律法規(guī)的局面終于被打破，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管進(jìn)入了一個新的階段。

有了法律的支撐，國家對于醫(yī)保違規(guī)行為整治進(jìn)度顯著加快。根據(jù)醫(yī)保局官方通報，2018年至2021年10月共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)?；鸺s506億元。

盡管如此，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢仍然嚴(yán)峻，今年以來更是有多家大三甲醫(yī)院騙保被查，涉案金額震驚全國。

年初，北京市醫(yī)保局通報，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。

武漢同濟(jì)醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元的騙保大案，更是引起業(yè)內(nèi)一片嘩然。這是國家醫(yī)保局成立以來，其官方網(wǎng)站上**一例單獨(dú)通報案情的騙保案例，被行業(yè)內(nèi)認(rèn)為是國家吹響基金監(jiān)管的號角。

此外，中紀(jì)委日前曾發(fā)文報道醫(yī)保飛檢的*新進(jìn)展。不光披露了飛檢細(xì)節(jié)，還發(fā)現(xiàn)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和昆明市**人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院涉及疑似醫(yī)保違規(guī)金額1677.84萬元。

據(jù)悉，自今年7月國家醫(yī)保局、財政部等四部委聯(lián)合組織開展醫(yī)?；痫w行檢查以來，已有21個省份完成了醫(yī)?；痫w行檢查。

聯(lián)盟還從“中國醫(yī)療保險”微信公眾號發(fā)布的消息了解到，重慶也于近日召開了飛檢發(fā)布會。在接下來的10天里，飛檢組將進(jìn)駐被抽檢的兩家三級醫(yī)院，展開緊張的駐院檢查。

顯然，在參與騙保的醫(yī)院等級、騙保的底線和上限不斷突破后，監(jiān)管形勢更加嚴(yán)峻。2022年的醫(yī)保基金的監(jiān)管級別和力度注定與以往有所不同。

全國醫(yī)保信息統(tǒng)一

*強(qiáng)監(jiān)管時代來了！

在很多業(yè)內(nèi)人士看來，打擊欺詐騙保是一場曠日持久的戰(zhàn)斗。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管更是面臨諸多全新挑戰(zhàn)：例如基金監(jiān)管的法治化規(guī)范化建設(shè)存在短板、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥監(jiān)管存在盲區(qū)、欺詐騙保行為不斷翻新和隱秘等等。

不過，在今年全國醫(yī)保信息統(tǒng)一平臺落地后，這一現(xiàn)狀得到了極大改善。醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范化、透明化醫(yī)保資金的使用，從而能更有效地遏制虛開費(fèi)用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為。未來的醫(yī)保監(jiān)管也將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。

此前國家醫(yī)保局發(fā)布的2022年醫(yī)保飛檢工作方案中，就特別強(qiáng)調(diào)要通過升級“智慧監(jiān)管”手段，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，來進(jìn)行更加嚴(yán)格的監(jiān)管。

11月8日，檢察日報也刊發(fā)了《借助數(shù)字化手段監(jiān)督整治醫(yī)保詐騙》一文，表示在數(shù)字化背景下，檢察機(jī)關(guān)更要通過數(shù)字化手段發(fā)現(xiàn)監(jiān)督線索，從而精準(zhǔn)打擊醫(yī)保詐騙犯罪。

在數(shù)字化監(jiān)管手段的鼎力相助下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)欺詐騙保行為基本“無處遁形”。

這也意味著，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，在國家政策重壓，技術(shù)手段升級，以及多部門的合力糾治之下，違法行為的生存空間或?qū)⒈粩D壓殆盡。