記分制！國家醫(yī)保局發(fā)文，醫(yī)院監(jiān)管升級

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來源 : 賽柏藍(lán)器械

醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)生個(gè)人。

01

記分超9分，醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《<關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）>公開征求意見的公告》（以下簡稱《征求意見稿》）（原文附文末）。

此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。

《征求意見稿》中對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。

其中所指的管理對象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

《征求意見稿》規(guī)定，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算全流程管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標(biāo)”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)更新。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其注冊執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分，及時(shí)將記分情況通報(bào)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為中止，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，或連續(xù)兩個(gè)自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。

登記備案狀態(tài)中止的相關(guān)責(zé)任人員中止期內(nèi)不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，中止期間提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，終止相關(guān)責(zé)任人員提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

02

這些行為屬負(fù)面情形，或影響醫(yī)保結(jié)算

《計(jì)分規(guī)則（推薦）》明確了涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員的負(fù)面情形。

根據(jù)《計(jì)分規(guī)則（推薦）》，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按*高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分累積計(jì)算。記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。

其中，記4-6分情形和記7-9分情形中所指的《條例》第三十八條、第三十九條和第四十條如下：

03

聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科…

關(guān)注醫(yī)保費(fèi)用靠前重點(diǎn)耗材

今年以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大。

3月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容。

4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，其中明確，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對 2022 年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，其中明確，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會監(jiān)督常態(tài)化。

7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為，都被列入檢查范圍。

9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核。

一系列醫(yī)保監(jiān)管文件發(fā)布背后，是醫(yī)?；饛?qiáng)監(jiān)管的明確趨勢。與此同時(shí)，帶量采購的常態(tài)化推進(jìn)，持續(xù)擠出藥品耗材價(jià)格水分。在耗材領(lǐng)域，醫(yī)保支付管理進(jìn)階。根據(jù)9月5日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》，統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄制定提上日程，醫(yī)保通用名將延伸至耗材領(lǐng)域。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保支付管理日益深化、規(guī)范，由此也將倒逼藥械行業(yè)剔除負(fù)面因子，轉(zhuǎn)向良性競爭和健康發(fā)展。

附：