醫(yī)保局發(fā)布：2024年醫(yī)保專項整治六個重點！

4月8日，國家醫(yī)保局與*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開了2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議。

圖源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)

會議明確，2024年醫(yī)?；饘ｍ椪?，要清醒認識醫(yī)?；鸢踩媾R的復(fù)雜形勢，堅持底線思維，增強憂患意識，提出“三個既要又要”和“突出六個重點”，為2024年全國醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作將如何開展繪出了“施工圖”，也呈現(xiàn)出三個明顯特點。

從會議主題看，2024年專項整治更加注重“綜合治理”

進行醫(yī)保基金整治是一項長期常態(tài)化工作，國家每年都要召開專項整治工作會議。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，會議的主題都是“打擊欺詐騙保專項整治”。

2022年會議是3月31日召開的，由國家醫(yī)保局、公安部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合。從會議新聞通稿看，首先通報了上年度專項整治行動成效，比如全年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，查處41.1萬家，追回醫(yī)保資金234億元。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門共協(xié)助公安機關(guān)偵破詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣?031余起，抓獲犯罪嫌疑人5002余名，追繳涉案醫(yī)保基金5.1億元，偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件349起，涉案金額達15億元；向紀(jì)檢監(jiān)察部門移送專項問題線索212起。以表明“成效顯著”。

同時，對新的一年專項整治作出部署，如要深入準(zhǔn)確把握當(dāng)前基金監(jiān)管面臨的復(fù)雜形勢，聚焦篡改檢查檢驗結(jié)果、串換高值醫(yī)用耗材等行為，始終保持高壓態(tài)勢，強化協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強統(tǒng)籌指導(dǎo)，全面壓實責(zé)任，持續(xù)加強能力建設(shè)，以“零容忍”的態(tài)度，把打擊欺詐騙保工作不斷引向深入。

2023年會議是4月24日召開的，由國家醫(yī)保局、*高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開。會議新聞通稿沒有展示“成果”，而強調(diào)要勇于擔(dān)當(dāng)，主動作為，不折不扣抓落實，堅決扛穩(wěn)維護醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任。

同時明確了治理重點，要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，重點治理藥品耗材、虛假就醫(yī)、藥品倒賣等騙保行為，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強化部門協(xié)同，要堅持打防結(jié)合、標(biāo)本兼治，持續(xù)強化常態(tài)化監(jiān)管機制，建立健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

而今年專項整治的主題不再是“打擊欺詐騙保專項整治”而變?yōu)椤搬t(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治”，可以想見今年的專項整治將更加注重“綜合治理”。

三個“既要又要”確立了專項整治將更加注重標(biāo)本同治

會議要求，各級醫(yī)保部門要堅決扛起維護醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，要清醒認識醫(yī)保基金安全面臨的復(fù)雜形勢，堅持底線思維，增強憂患意識，提出既要關(guān)注醫(yī)保基金具體使用行為，又要關(guān)注醫(yī)?；鸷暧^運行情況；既要引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，又要服務(wù)醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展；既要鞏固醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，又要探索預(yù)防違法違規(guī)問題的治本之策。

這里提出的三個“既要又要”也是近年來的首次，也明確了今年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治將更加注重標(biāo)本同治，既要對具體行為保持高壓態(tài)勢，又要從宏觀大勢和全局去思考，也就是除了“重拳”，還要對一些行為“溫柔以待”。特別是提出要“堅持底線思維，增強憂患意識”，也說明了治理醫(yī)保基金違法違規(guī)問題應(yīng)該有更多的智慧和韌勁，而不能簡單粗暴。

這一思路，與新局長上任后分別去三明、北京和陜西調(diào)研中的要求相一致，即醫(yī)保不僅是簡單的付錢，更重要的是賦能，要為促進醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)。

“突出六個重點”是對三個“既要又要”的具體化

在做好2024年專項整治工作時，要求突出六個重點，也就是六個強化。

一是強化高壓震懾，重拳打擊虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為。從近年來打擊欺詐騙保專項治理情況看，每年重點都不同。

2019年要求按照服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，對二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等。

2020年要求全面覆蓋、突出重點、分類處理。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

2021年重點治理不合理收費、串換項目（藥品）、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)和其它違規(guī)問題（包括開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等），聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”。

2022年首次發(fā)布飛檢方案。針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查基金使用內(nèi)部管理、財務(wù)管理、病歷相關(guān)資料管理、藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。點名血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）。

2023年聚焦三方面：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域；二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材；三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。

而飛行檢查存在的問題也類似。比較普遍的是存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥。

而在今年的專項治理中明確將按照問題類型實行分類處理。對于虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為將予以重拳打擊，強化高壓震懾。而對于不規(guī)范使用醫(yī)?；饐栴}將以“自查自糾”為主。

所以第二個強化，就是強化飛行檢查，要求做實定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)問題自查自糾。

三是強化數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。提出這一“強化”也是基于目前醫(yī)保數(shù)字化建設(shè)已經(jīng)基本成型，初步具備了“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”功能，而且隨著政策法規(guī)的完善，也能夠使每一位醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為處于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管之下。

四是強化治本之策，從技術(shù)、能力和管理等方面完善長效監(jiān)管機制。2023年5月15日國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，這是繼2022年4月國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》之后，其歷經(jīng)學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證和行業(yè)論證，面向社會正式公開的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則內(nèi)容架構(gòu)和目錄，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管在向著智能化、透明化、自動化的道路上邁出了堅實的一步。如今提出“強化治本之策，從技術(shù)、能力和管理等方面完善長效監(jiān)管機制”正是到了讓“兩庫”發(fā)揮作用的時候了。

五是強化分工合作，加強部門協(xié)同和上下聯(lián)動，形成工作合力。主要是進一步鞏固多部門協(xié)作的基金監(jiān)管合力，鞏固行刑銜接、紀(jì)法銜接和案件移交等。

六是強化紀(jì)律建設(shè)，打造過硬隊伍，扎實推進醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治。主要是針對在醫(yī)藥腐敗治理過程中，醫(yī)保領(lǐng)域也存在腐敗問題，作為行業(yè)反腐，必須強化紀(jì)律建設(shè)。

來源：看醫(yī)界

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