淺談2019年醫(yī)療保障六項重點工作

來源 ：中國醫(yī)療保險

2019年醫(yī)療保障六項工作重點已經(jīng)發(fā)布，與過往相比，有繼承，也有變化；有注重長期規(guī)劃的戰(zhàn)略性安排，也有中短期需要見效的項目和工作。下面是筆者對六項重點工作的逐一解讀。

一．把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

（1）首要任務(wù)

維護基金安全是2019年六大任務(wù)之首。該項工作在2018年就是工作重點，2019年仍然是工作重點，而且成為了重中之重，從第三項工作重點提升到首要任務(wù)。

（2）持之以恒

持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！俺种院恪币辉~說明基金安全是老問題，冰凍三尺非一日之寒，非一朝一夕可以解決，監(jiān)管需要持之以恒，并且逐步強化?？梢灶A(yù)期當前及今后一個時期，該項工作仍然是重中之重，而且未來基金監(jiān)管力度只會越來越強，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作任務(wù)只會越來越重。

（3）壓實責任

“壓實”意味著監(jiān)管責任要落實到具體的責任主體，解決監(jiān)管中的的不作為問題?；鸨O(jiān)管中的形式主義和官僚主義導致監(jiān)管失靈，甚至出現(xiàn)“合謀”現(xiàn)象。各地應(yīng)該向天津、上海一樣，成立獨立的醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)。

（4）堵塞制度漏洞

2018年的工作重點之一是啟動打擊騙保專項行動，2019年的工作重點強調(diào)的是堵塞制度漏洞。專項行動屬于臨時安排的行動，堵塞制度漏洞則屬于長遠的制度建設(shè)，前者治標，后者治本。

（5）保持高壓態(tài)勢

從2019年起，打擊騙保已經(jīng)成為常態(tài)化。騙保問題已經(jīng)成為了歷史頑疾，而且非常嚴重，需要持續(xù)下猛藥，保持高壓態(tài)勢，才能扭著局面?？梢灶A(yù)見明后年，還仍然會是重點工作。

（6）總結(jié)

借鑒反腐工作的三階段“不敢腐、不能腐、不愿腐”設(shè)計，醫(yī)保反欺詐也將形成 “不敢騙、不能騙、不愿騙” 三個階段。通過壓實責任和高壓態(tài)勢的威懾作用實現(xiàn)“不敢騙”；通過完善監(jiān)管制度，堵塞制度漏洞，不留制度“空子”，實現(xiàn)“不能騙”；通過持之以恒的監(jiān)管，提升有關(guān)方面的道德素養(yǎng)，實現(xiàn)“不愿騙”。

二、全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，健全繳費籌資政策。完善大病保險和醫(yī)療救助制度，建立待遇清單。堅持盡力而為、量力而行，發(fā)揮醫(yī)療保障在精準扶貧精準脫貧中的托底作用。

（1）全面建立

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，過去一直在推進，2019年要全面建立。從2016年開始，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開始整合，2019年的工作重點在于實現(xiàn)兩項制度的全面整合，實現(xiàn)繳費統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，并強調(diào)個人繳費責任。待遇統(tǒng)一要求繳費統(tǒng)一；只有繳費統(tǒng)一，待遇才能統(tǒng)一。

（2）精準扶貧

堅持“盡力而為、量力而行”，盡力而為要求醫(yī)保不缺位，量力而行強調(diào)醫(yī)保不越位。一旦越位，醫(yī)保基金的可持續(xù)性就受到威脅。

2018年已經(jīng)制定出臺了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018——2020年）》，2019年是脫貧攻堅的關(guān)鍵一年，醫(yī)療保障扶貧始終要堅持好黨中央確定的脫貧攻堅目標和扶貧標準，貫徹精準扶貧精準脫貧基本方略。

三、建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買者作用，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。

（1）“建立”表明過去不存在，現(xiàn)在要建立。我們知道，過去醫(yī)保目錄的調(diào)整較為僵化，與人民日益增長的健康需求和市場上醫(yī)藥服務(wù)供給水平之間差距較大。2019年要建機制，建立動態(tài)調(diào)整機制，這是醫(yī)保規(guī)范化、制度化和法治化的重要舉措。

（2）在建機制的同時，適時的把一些救命藥和急救藥納入醫(yī)保。

（3）醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制需要和醫(yī)保的戰(zhàn)略購買同步進行。

（4）調(diào)整醫(yī)保目錄，一年就可以完成；建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，則需要較長的時間，一年形成初步框架就已經(jīng)是卓有成效了。

四、繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進醫(yī)療資源合理配置。

（1）深化醫(yī)保支付方式改革是長期任務(wù)，不僅僅是2019年的工作重點，而是長期的工作重點。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保險改革核心，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)進行了很多年，還將長期進行下去。

（2）充分借助大數(shù)據(jù)等手段。以DRGs為例，沒有人工智能和大數(shù)據(jù)，沒有足夠的技術(shù)能力，DRGs是很難推進。

（3）促進醫(yī)療資源合理配置。實現(xiàn)這一點是很困難的，本人持謹慎的態(tài)度。因為在“三醫(yī)聯(lián)動”中，醫(yī)保改革對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的促進作用是有限的。要發(fā)揮支付方式的引領(lǐng)作用，前提是實現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”，去行政化，公立醫(yī)院醫(yī)生去編制。這意味著通過醫(yī)保支付方式改革促進醫(yī)療資源合理配置是有條件的，需要配合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

五、推動藥品招采制度改革，繼續(xù)做好國家組織藥品集中采購和使用試點，加強高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格改革。

（1）推動藥品招采制度改革，說的是醫(yī)保對藥品流通體制改革的影響。

（2）2018年已經(jīng)啟動實施國家組織藥品集中采購試點，2019年繼續(xù)推動，仍然是工作的重點。

（3）招采制度改革的難點在于如何實現(xiàn)“招采合一，帶量采購”，因為招標容易，采購難；降價容易，帶量難。

（4）加強高值醫(yī)用耗材流通和使用管理。這意味著醫(yī)保將從藥品流通管理延伸到了高值耗材管理，國家組織藥品集中采購和使用的做法也有可能延伸到高值醫(yī)用耗材。

（5）推動醫(yī)療服務(wù)價格改革。通過理順價格，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”問題，形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，充分體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的價值。

六、夯實醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進標準化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。

（1）標準化和信息化是提升經(jīng)辦水平的必由之路，也是做好異地就醫(yī)即時結(jié)算的必由之路。

（2）與標準化和信息化建設(shè)相比，提升醫(yī)保法制化水平是難點，當前《社會保險法》“偏軟”，應(yīng)當適時修改《社會保險法》，加強其權(quán)威性。

（3）“法制”是為實現(xiàn)法治醫(yī)保做準備的，當前階段強調(diào)的是醫(yī)保制度化建設(shè)，一方面，力爭年內(nèi)出臺《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》，強化基金監(jiān)管力度；另一方面，爭取通過修改《社會保險法》或頒布《醫(yī)療保障法（條例）》來完善醫(yī)保的法制制度。