7月1日起，醫(yī)保耗材目錄執(zhí)行，3000品種受影響

近日，貴州省醫(yī)療保障局印發(fā)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄（試行）》，該目錄將于2025年7月1日起正式實(shí)施，同步開通貴州省醫(yī)保醫(yī)用耗材庫(kù)申報(bào)系統(tǒng)。

這項(xiàng)政策將直接影響全省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）參保人員的醫(yī)用耗材報(bào)銷待遇。那么，新政策有哪些關(guān)鍵變化？患者使用醫(yī)用耗材報(bào)銷將如何變化？醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何應(yīng)對(duì)？本文將為您全面解讀。

01

目錄構(gòu)成：3211種耗材統(tǒng)一納入乙類管理

根據(jù)通知，新制定的《醫(yī)用耗材目錄》共收錄了3211條醫(yī)用耗材，收錄的耗材中涵蓋了臨床常用的一次性使用醫(yī)用耗材，并且被納入目錄的所有耗材將統(tǒng)一按“乙類”管理，即參保人員使用時(shí)需先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定比例報(bào)銷。先行自付比例暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

值得注意的是，統(tǒng)一目錄并非簡(jiǎn)單“控費(fèi)工具”，而是通過標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)現(xiàn)患者減負(fù)、基金安全、醫(yī)療提效、產(chǎn)業(yè)升級(jí)的系統(tǒng)性改革。

統(tǒng)一耗材目錄之后，相當(dāng)于消除了信息差，將改變醫(yī)保耗材原本收費(fèi)混亂的局面，避免各地醫(yī)保耗材差異過大而引發(fā)爭(zhēng)議等現(xiàn)象，進(jìn)而影響醫(yī)保基金管理、支付等各個(gè)環(huán)節(jié)。

02

各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行政策

統(tǒng)一先行自付10%：自2023年8月1日起，黔南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用目錄內(nèi)醫(yī)用耗材時(shí)，個(gè)人先行自付10%，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)。

遵義市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人使用乙類藥品、乙類耗材及特殊診療項(xiàng)目時(shí)，個(gè)人先行自付比例為10%，特殊藥品、中藥配方顆粒、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑先行自付比例按省醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行，2023年1月1日起執(zhí)行。

黔南州政策調(diào)整對(duì)比：

下表總結(jié)了黔南州醫(yī)用耗材支付政策的主要變化：

03

支付原則：目錄外耗材醫(yī)保不予支付

新政策**的變化在于明確了醫(yī)保支付范圍：

1.納入目錄的耗材：經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊(cè)或備案，獲得上市資格且納入《醫(yī)用耗材目錄》的一次性使用醫(yī)用耗材，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

2.未納入目錄的耗材：醫(yī)保基金不予支付。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供超出目錄范圍的醫(yī)用耗材時(shí)，應(yīng)事先告知患者自費(fèi)使用。

3.特殊病種耗材：按定額包干付費(fèi)病種所使用的醫(yī)用耗材，仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

4.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是本次改革的另一核心內(nèi)容。當(dāng)患者使用目錄內(nèi)醫(yī)用耗材時(shí)，價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的：支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，超出部分患者自擔(dān)。價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的：按實(shí)際價(jià)格按規(guī)定支付。

以上支付原則，實(shí)現(xiàn)了價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)規(guī)則（超標(biāo)準(zhǔn)部分患者自擔(dān)、低于標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)支付），同步約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用高價(jià)耗材的沖動(dòng)和廠商定價(jià)行為，從源頭推動(dòng)耗材價(jià)格回歸合理區(qū)間，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

04

過渡期安排：政策不一致可享1年過渡期

對(duì)于原支付政策與目錄不一致的醫(yī)用耗材，設(shè)置了1年過渡期（從2025年7月1日起計(jì)算）。過渡期內(nèi)，這些耗材繼續(xù)按照27位碼管理，過渡期結(jié)束后即行停止。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺(tái)查詢實(shí)行過渡期管理的醫(yī)用耗材。

過渡期設(shè)置考慮到政策延續(xù)性，又體現(xiàn)了政策實(shí)施的靈活性，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者有足夠時(shí)間適應(yīng)新政策，使得新政策能夠更穩(wěn)定的開展推廣。

05

動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：目錄將適時(shí)更新

《醫(yī)用耗材目錄》并非一成不變。根據(jù)官方文件，目錄將根據(jù)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展和貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，結(jié)合國(guó)家醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)、支付管理政策調(diào)整及國(guó)家醫(yī)用耗材分類與代碼庫(kù)更新等，適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

這種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是近年來(lái)醫(yī)保耗材目錄*主要的調(diào)整方式之一，其保證了目錄能夠及時(shí)納入臨床價(jià)值高、患者需求大的新型醫(yī)用耗材，同時(shí)淘汰臨床價(jià)值不高、費(fèi)用過高的產(chǎn)品。

06

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：嚴(yán)格按碼對(duì)照

政策對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了明確工作要求：

1、必須嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范按碼對(duì)照

2、動(dòng)態(tài)更新所使用醫(yī)用耗材編碼

3、及時(shí)向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保人員所用耗材的完整、有效27位“國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼”

4、加強(qiáng)內(nèi)部管理和費(fèi)用審核，堅(jiān)持合理檢查、合理診療

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出《醫(yī)用耗材目錄》范圍的醫(yī)用耗材時(shí)，必須事先告知參保人醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那闆r。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供各類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南中列明的基本物耗，不得讓患者自行采購(gòu)或另外收費(fèi)。

07

政策意義與影響

貴州省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的實(shí)施，是貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》要求的具體舉措。通過“準(zhǔn)入法”管理，實(shí)現(xiàn)了三大政策目標(biāo)：

統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)束了過去各統(tǒng)籌區(qū)政策不一致的局面，提高醫(yī)保管理效率，縮減地區(qū)醫(yī)保差異，避免引起參保居民的不解與負(fù)面情緒。

確?；鸢踩和ㄟ^目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)控制，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

引導(dǎo)合理使用：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用性價(jià)比高的醫(yī)用耗材，減輕患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)患者而言，新政策意味著醫(yī)保報(bào)銷范圍更加透明。目錄內(nèi)的3211種醫(yī)用耗材有了明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者在使用前就能預(yù)知自付費(fèi)用。而對(duì)于目錄外耗材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須事先告知自費(fèi)情況，保障了患者的知情權(quán)。

醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的成果在新政策中也將得到更好體現(xiàn)。如人工髖關(guān)節(jié)等通過集中采購(gòu)大幅降價(jià)的產(chǎn)品（從4萬(wàn)元降至8000多元），現(xiàn)在有了明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步降低。