舉報有獎*高10萬！廣西重拳整治醫(yī)療騙保行為（附典型案例）

來源：廣西法治日報

近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財政廳聯(lián)合印發(fā)《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），建立有獎舉報制度，重拳整治醫(yī)療騙保行為。舉報人對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實的，*高給予10萬元獎勵。

《實施細則》提出，舉報人舉報下列欺詐騙取醫(yī)療保障基金等行為的，經查證屬實，應當予以獎勵。

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

具體有五大類：

**，定點醫(yī)療機構及其工作人員虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出等非法行為。

第二，定點零售藥店及其工作人員盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等非法行為。

第三，參保人員偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等倒買倒賣非法牟利等非法行為。

第四，醫(yī)療保障經辦機構工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用等非法行為。

第五，其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

《實施細則》明確，舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。物質獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結果，分為三個獎勵等級，獎勵金額依據(jù)查實欺詐騙保金額、獎勵等級等因素綜合計算確定，按涉案金額1%至6%獎勵，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元，不低于500元。

6月3日

自治區(qū)醫(yī)療保障局向社會

通報7起典型案例

1.南寧東大醫(yī)院違規(guī)案

經查，南寧東大醫(yī)院存在超核定床位收治住院病人、不合理收費、病歷記錄與實際情況不符的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的相關規(guī)定，責令南寧東大醫(yī)院進行整改。

2.柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案

經查，柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院及不規(guī)范診療行為等問題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》及《柳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的相關規(guī)定，責令柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院整改，約談負責人，拒付違規(guī)費用。

3.貴港市東華醫(yī)院違規(guī)案

經查，貴港市東華醫(yī)院存在違規(guī)收住患者、掛空床住院和分解住院等問題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》和《貴港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的相關規(guī)定，對貴港市東華醫(yī)院終止《服務協(xié)議》，同時，與公安部門對接，移交相關材料作進一步處理。

4.南寧博大醫(yī)院違規(guī)案

經查，南寧博大醫(yī)院存在上傳虛假醫(yī)療信息、虛報醫(yī)療費用、理療室多名醫(yī)師無相應專業(yè)的醫(yī)師執(zhí)照、醫(yī)療文書記錄不規(guī)范等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的相關規(guī)定，對南寧博大醫(yī)院終止《服務協(xié)議》，拒付涉及虛假醫(yī)療信息的違規(guī)費用共754226.24元。

5.南寧朝陽大藥房連鎖有限責任公司南棉街分店違規(guī)案

經查，南寧朝陽大藥房連鎖有限責任公司南棉街分店存在為非定點服務機構使用個人賬戶進行結算，擺放日用百貨、化妝品等行為。醫(yī)保部門根據(jù)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》的相關規(guī)定，對南寧朝陽大藥房連鎖有限責任公司南棉街分店終止《服務協(xié)議》，同時，2019年度首個新增定點醫(yī)藥機構確定周期內不接納南寧朝陽大藥房連鎖有限責任公司新增定點零售藥店的申報。

6.河池市大化民生寧醫(yī)院違規(guī)案

經查，河池市大化民生寧醫(yī)院存在輕癥住院、掛床住院、虛開診療項目等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》及《河池市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，責令整改，約談該負責人，拒付違規(guī)醫(yī)保費用146萬元，同時，將該醫(yī)院列入2019年服務質量考評不合格單位。

7.南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心違規(guī)案

經查，南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在將不符合入院指征的參保人員收治入院的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的相關規(guī)定，拒付違規(guī)費用，約談負責人，暫停相關醫(yī)保醫(yī)師服務3個月。