互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)定錘 醫(yī)保總局彰顯領(lǐng)航氣象

來源：健康界

獲取政策紅利是企業(yè)發(fā)展的必由之路，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中醫(yī)療眾籌了“醫(yī)患”、醫(yī)藥眾籌了“藥”、醫(yī)保眾籌了“支付”，如今三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策定錘，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何在互聯(lián)網(wǎng)+眾籌+共享的大勢(shì)中新生？

2019年8月國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)規(guī)范健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕38號(hào)）、《關(guān)于加快發(fā)展流通促進(jìn)商業(yè)消費(fèi)的意見》（國辦發(fā)〔2019〕42號(hào)）兩個(gè)文件，進(jìn)一步強(qiáng)化“放管服”，推進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)轉(zhuǎn)型，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國。

2019年8月30日國家醫(yī)?？偩职l(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔２０１９〕４７號(hào)），放開了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保紅利的政策入口，至此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)均有政策定錘，為徘徊在實(shí)體醫(yī)療領(lǐng)域外，盈利模式不清晰、滯礙多多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療注入了發(fā)展的動(dòng)力。

一、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”全放開，前景喜人

自2015年7月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2015〕40號(hào)），2016年4月《關(guān)于深入實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+流通”行動(dòng)計(jì)劃的意見》（國辦發(fā)〔2016〕24號(hào)），我國全面進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)+高速發(fā)展的新征程，涌現(xiàn)了一大批互聯(lián)網(wǎng)+代表企業(yè)，如阿里、天貓、淘寶、京東、網(wǎng)易、滴滴、壹藥網(wǎng)等，取得了舉世矚目的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

在事關(guān)民眾健康、百姓性命的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康領(lǐng)域，也涌現(xiàn)了一批精英企業(yè)，如微醫(yī)、平安、好大夫、春雨、丁香等知名公司。但相較非醫(yī)療行業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)+迅猛卓有成效的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康領(lǐng)域的發(fā)展一直是坎坷多多，需要突破的制度壁壘也更多。

1、2018年4月《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號(hào)），進(jìn)一步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康行業(yè)發(fā)展。2018年9月衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào)），互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康行業(yè)終于有了綱領(lǐng)性的指導(dǎo)規(guī)范?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中醫(yī)療準(zhǔn)入政策落錘了。

2、自2005年藥監(jiān)總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》，互聯(lián)網(wǎng)+藥品正式走向網(wǎng)絡(luò)交易。但處方藥網(wǎng)上交易的政策一直懸而未決，收收放放幾經(jīng)波動(dòng)。阿里健康、天貓醫(yī)藥館；京東醫(yī)藥商城的第三方藥品交易平臺(tái)；微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥診店及健康商城等企業(yè)一直在推進(jìn)網(wǎng)售處方藥的合法化合規(guī)化。2017年11月國家藥監(jiān)總局修訂了《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》，指明了藥品信息發(fā)布的規(guī)則，但仍強(qiáng)調(diào)信息服務(wù)平臺(tái)不能直接撮合交易；直至2019年8月全國人大修訂了《中華人民共和國藥品管理法》，從立法的基礎(chǔ)上允許了網(wǎng)絡(luò)處方藥的合法銷售行為?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中處方藥準(zhǔn)入政策落錘了。

3、醫(yī)保支付一直是雙定審批原則（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店），互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新的服務(wù)方式和新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直沒有明確的醫(yī)保支付政策覆蓋。雖然部分省市發(fā)布了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項(xiàng)目和定價(jià)規(guī)定，但**公立醫(yī)院，普及率非常低，自費(fèi)診療依舊是互聯(lián)網(wǎng)用戶看病貴的痛點(diǎn)。

沒有長(zhǎng)久的費(fèi)用支付保障，企業(yè)發(fā)展如無緣之水，曾有人開玩笑說“互聯(lián)網(wǎng)+其他行業(yè)是風(fēng)口，+醫(yī)療健康行業(yè)是風(fēng)洞”，“風(fēng)投基金和民眾自費(fèi)購買，是不能支持互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康行業(yè)長(zhǎng)久發(fā)展的”。2019年8月國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔２０１９〕４７號(hào)），明確了醫(yī)保支付原則?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中醫(yī)保支付準(zhǔn)入政策落錘了。

盡管互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策的規(guī)范度、普及度還有待優(yōu)化，但作為一個(gè)新興的行業(yè)，國家對(duì)行業(yè)的政策扶持已經(jīng)清晰可見，政策利好也已經(jīng)脈絡(luò)清晰，企業(yè)發(fā)展的閉環(huán)也已可圈可點(diǎn)。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康創(chuàng)業(yè)者不用再為投融資拼命，不用再為創(chuàng)造模式不斷試錯(cuò)，只要認(rèn)真理解政策，腳踏實(shí)地落實(shí)政策，企業(yè)提供的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康質(zhì)量好、服務(wù)好，效率高、企業(yè)也一定會(huì)獲得醫(yī)保紅利，長(zhǎng)久發(fā)展。

二、醫(yī)?？偩诸I(lǐng)航三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，立足市場(chǎng)和頂層設(shè)計(jì)，重鑄科學(xué)支付規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)化支付。

1、自醫(yī)?？偩謷炫疲?019年1月1日國務(wù)院辦公廳頒布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕2號(hào)），啟動(dòng)國標(biāo)下“4+7”32藥品集采城市試點(diǎn)。2019年3月國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）頒布了藥品集采下的醫(yī)保配套支持政策。至2019年9月1日上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)正式公告《聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購文件》發(fā)布，啟動(dòng)省標(biāo)下“25省”25藥品集采。由試點(diǎn)到擴(kuò)圍，政策紅利發(fā)酵期明顯提前，進(jìn)一步彰顯了“藥品一致性評(píng)價(jià)”這一質(zhì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和“帶量采購，以量換價(jià)”這一市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對(duì)藥品流通行業(yè)的重大影響，也表達(dá)了醫(yī)?？偩诸I(lǐng)航三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，立足市場(chǎng)，科學(xué)控費(fèi)的能力。

2、2109年2月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），細(xì)化了醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)，表達(dá)了“管好錢、用好錢、高態(tài)勢(shì)打擊不合理支付”的監(jiān)管決心。

3、2019年6月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā) [2019] 39號(hào)），頒布了《醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》，表達(dá)了“加快形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系”，促進(jìn)科學(xué)支付數(shù)據(jù)支付的具體規(guī)則。

4、2019年8月，國家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào)），除了確定了“藥品目錄”本身，又進(jìn)一步明確了目錄內(nèi)藥品的支付制度，展示了立足頂層設(shè)計(jì)，致力建立科學(xué)支付規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)化支付的目標(biāo)和決定。其中強(qiáng)調(diào)：

1）、嚴(yán)格支付管理   參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)**批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）的要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開具處方資格的核定管理。強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)師處方權(quán)監(jiān)管和不合理用藥監(jiān)管，使醫(yī)保支付從定點(diǎn)支付向醫(yī)師支付過度，從宏觀把控，走向終端監(jiān)管，為醫(yī)師醫(yī)保支付和醫(yī)師信用評(píng)價(jià)體系的建立埋下伏筆。

2）、明確地方權(quán)限   各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。 強(qiáng)化了統(tǒng)一管理的態(tài)勢(shì)，為醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)廣覆蓋留下管理基礎(chǔ)。

3）、做好落地實(shí)施   各省級(jí)醫(yī)療保障部門要及時(shí)按規(guī)定將《藥品目錄》內(nèi)藥品納入當(dāng)?shù)厮幤芳胁少彿秶?，并根?jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店藥品使用情況，及時(shí)更新完善信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫，建立完善全國統(tǒng)一的藥品數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑的編碼統(tǒng)一管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合《藥品目錄》管理規(guī)定以及相關(guān)部門制定的處方管理辦法、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《藥品目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。進(jìn)一步強(qiáng)化了標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管和診療規(guī)范監(jiān)管。

互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)是國家互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)?？偩至⒆銛?shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)化政策許可下的數(shù)據(jù)支付監(jiān)管，是深度落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院想獲得醫(yī)保支付的前提不僅僅是申請(qǐng)成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，更要在系統(tǒng)聯(lián)通和數(shù)據(jù)規(guī)范上下功夫?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)必須符合《醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》，才能保證數(shù)據(jù)支付。盡快對(duì)標(biāo)醫(yī)?？偩值臄?shù)據(jù)規(guī)范是獲得醫(yī)保支付的重要契機(jī)。

三、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康醫(yī)保新規(guī)意義重大，但需透析規(guī)則，循規(guī)蹈矩，楊帆遠(yuǎn)航

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)如何在醫(yī)保新規(guī)下獲取政策紅利是一個(gè)值得深入研討的問題?；仡欋t(yī)?？偩忠荒陙淼男姓砟?，不難看出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保領(lǐng)航”的氣象，這些政策的落地執(zhí)行將對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展起到深遠(yuǎn)而直接的影響。管理者應(yīng)清晰地看到營利契機(jī)，同時(shí)也要避開誤區(qū)。拋開規(guī)則談發(fā)展無異于放棄高速公路，在沼澤中談目的地。

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)行分類管理、分級(jí)管理是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理政策的延續(xù)，鑒于民營醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院籌建者應(yīng)優(yōu)選公立醫(yī)院作為依托機(jī)構(gòu)。信息系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的需求。

2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理強(qiáng)調(diào)了5項(xiàng)準(zhǔn)入基本條件的“同時(shí)滿足”?！拔屙?xiàng)條件同時(shí)滿足”本質(zhì)是核心診療的醫(yī)保定義。用醫(yī)保支付流程理解五項(xiàng)基本條件，可以解釋為：一是醫(yī)療服務(wù)立項(xiàng)要行政準(zhǔn)許，合規(guī)醫(yī)院、合規(guī)醫(yī)師；二是接診病種為臨床路徑清晰、技術(shù)規(guī)范明確的常見病、慢性??；三是服務(wù)流程中醫(yī)患間必須通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)直接溝通。虛假溝通、人機(jī)對(duì)話溝通可能不支付；四是服務(wù)結(jié)果應(yīng)達(dá)到對(duì)診斷、治療疾病具有實(shí)質(zhì)性效果。不能簡(jiǎn)單地說進(jìn)行指向性指導(dǎo)，應(yīng)包含明確的指導(dǎo)建議和或電子處方；五是醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，實(shí)現(xiàn)線下相同項(xiàng)目的功能；不能變換表述方式、拆分服務(wù)內(nèi)涵、增加非醫(yī)療步驟。  

五項(xiàng)基本條件不但是醫(yī)療項(xiàng)目準(zhǔn)入的條件，也可能成為具體支付的判定標(biāo)準(zhǔn)，不滿足以上條件，醫(yī)保局完全可以用醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供不屬于診療活動(dòng)的服務(wù)不予支付?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者應(yīng)明確哪些項(xiàng)目可報(bào)哪些項(xiàng)目不可報(bào)，在制作醫(yī)院服務(wù)頁面時(shí)及時(shí)優(yōu)化服務(wù)流程和公示聲明。

3、醫(yī)保不支付的項(xiàng)目規(guī)定的較明確，如僅發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間（醫(yī)聯(lián)體協(xié)作費(fèi)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)之間（醫(yī)療資源協(xié)調(diào)費(fèi)），不直接面向患者的服務(wù)（遠(yuǎn)程教育費(fèi)）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供不屬于診療活動(dòng)的服務(wù)（不符合五項(xiàng)基本條件的收費(fèi)）；以及非醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)，不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，包括但不限于遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程查房、醫(yī)學(xué)咨詢、教育培訓(xùn)、科研隨訪、數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務(wù)等。這里面要重點(diǎn)分清“非醫(yī)務(wù)人員提供。也要搞清“醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)咨詢、健康咨詢”等咨詢類服務(wù)和診療類服務(wù)的區(qū)別，重點(diǎn)是深度理解各省即將發(fā)布的具體辦法。

4、不過公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均可自主定價(jià)。價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，有助于提升了醫(yī)師參加互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的積極性和增加服務(wù)收益?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者應(yīng)認(rèn)真思考和評(píng)估服務(wù)定價(jià)對(duì)醫(yī)師服務(wù)動(dòng)力的引導(dǎo)作用。

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策全放開是釋放紅利的信號(hào)，在各地具體政策沒有落地之前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)積極與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的行政主管方深度溝通，逐步塑型業(yè)務(wù)模式、營利模式。在堅(jiān)守“線上線下一致性”管理精髓中，不斷突破制度壁壘，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療遍地開花。

相信有一天：所有的問診和資源匹配都在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上施行，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)成為分診平臺(tái)、分檢平臺(tái)、處方共享平臺(tái)、藥品配送平臺(tái)、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療成為民眾獲得健康的**途徑。