醫(yī)保政策出臺 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)?；赡苄允照?/h1>

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來源：健康界

近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（下稱“《意見》”），對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付政策給出了明確的原則。從《意見》來看，分類管理和與線下服務(wù)一致的互聯(lián)網(wǎng)化是監(jiān)管的主基調(diào)，這也意味著線上醫(yī)療服務(wù)將只是線下醫(yī)療機構(gòu)的附庸，寄希望于支付政策來推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)?；l(fā)展不再具備可能性。

《意見》的基本原則以兩條為主，“二是分類管理。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)＋”的運行發(fā)展規(guī)律，針對不同的服務(wù)主體、對象和內(nèi)容，制定有操作性的價格和支付政策”。這一條意味著面向不同醫(yī)療機構(gòu)、不同地域的監(jiān)管原則將不同。“四是協(xié)調(diào)發(fā)展。線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策，促進線上、線下協(xié)調(diào)發(fā)展”。這一原則明確了線上和線下一致的原則，醫(yī)保不會為線下沒有的線上服務(wù)報銷，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只是線下醫(yī)療服務(wù)的延伸，不是新服務(wù)，而是原有服務(wù)的提升，主要是在效率和便捷性上。

**，在服務(wù)價格項目管理上，首先是區(qū)分營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，營利性醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)可自行設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格，這與線下醫(yī)療機構(gòu)的管理是一致的。這也意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和線下是無差別的，不會因為是線上服務(wù)就會更寬松。另外，針對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的各種優(yōu)惠措施，營利性機構(gòu)是無法獲得的?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院按其登記注冊的所有制形式和經(jīng)營性質(zhì)適用相應(yīng)的價格項目政策”。從這一條來看，即使依托非營利性醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立，只要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是營利性的，就必須按照營利性機構(gòu)來進行監(jiān)管。

其次，“醫(yī)療服務(wù)價格項目實行以省為主，國家、省和市三級管理”。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格主要由省級確定，“國家醫(yī)療保障局負責(zé)規(guī)范立項原則、項目名稱、服務(wù)內(nèi)涵、計價單元、計價說明、編碼規(guī)則等”。結(jié)合之前國家醫(yī)保局發(fā)布的醫(yī)保待遇清單管理制度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目將由中央確定，地方確定醫(yī)保支付價。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的支付上，地方的權(quán)力將進一步被收緊，之前的部分醫(yī)保支付試點將得到規(guī)范。

*后，有關(guān)醫(yī)保報銷項目的具體內(nèi)容，《意見》給出了明確的范圍。

設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格項目，應(yīng)同時符合以下基本條件：一是應(yīng)屬于衛(wèi)生行業(yè)主管部門準(zhǔn)許以“互聯(lián)網(wǎng)＋”方式開展、臨床路徑清晰、技術(shù)規(guī)范明確的服務(wù)；二是應(yīng)面向患者提供直接服務(wù)；三是服務(wù)過程應(yīng)以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠程完成；四是服務(wù)應(yīng)可以實現(xiàn)線下相同項目的功能；五是服務(wù)應(yīng)對診斷、治療疾病具有實質(zhì)性效果。

這里的重點是：直接面向患者和可以實現(xiàn)線下相同項目的功能。所以，所有不直接面向患者的項目都被剔除了出去，線下沒有的支付項目也都不會被支付覆蓋，大部分現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式都不會被納入支付，也就不存在可規(guī)模化的可能性?！鞍ǖ幌抻谶h程手術(shù)指導(dǎo)、遠程查房、醫(yī)學(xué)咨詢、教育培訓(xùn)、科研隨訪、數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務(wù)等”。

第二，醫(yī)療服務(wù)價格形成機制上，首先是區(qū)分公立和非公立，價格形成機制與線下一致。這里值得注意的是公立醫(yī)療機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上的高價服務(wù)要受到特需紅線的管制?！皾M足個性化、高層次需求為主的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，以及向國外、境外提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，落實特需醫(yī)療規(guī)?？刂频囊蠛褪袌稣{(diào)節(jié)價政策”。由于公立機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)普遍以10%作為特需收入的紅線，如果希望通過在線上發(fā)展名醫(yī)業(yè)務(wù)來拓展業(yè)務(wù)，一樣要受到這一紅線的制約。

其次，價格由省級醫(yī)保部門制定，但不得制定不同標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，價格包括了一個項目的完整費用，并按照屬地化原則，由公立醫(yī)療機構(gòu)或其所在地區(qū)的省級醫(yī)療保障部門制定。醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機構(gòu)不得因服務(wù)對象、服務(wù)區(qū)域不同制定不公平的價格標(biāo)準(zhǔn)。這意味著公立醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)必須對用戶一視同仁，不可有差異化。如果是跨區(qū)域的，實際執(zhí)行價格和受邀方是一致的，這相當(dāng)于線下的異地就醫(yī)的支付原則。

*后，合理比價將凸顯互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的控費屬性。由于中國線下醫(yī)療服務(wù)的價格并不高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價格優(yōu)勢并不明顯，更多的是體現(xiàn)效率和便捷性。這也是中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)始終無法得到支付方支持的主要原因。因此，《意見》強調(diào)了“一是線上線下服務(wù)價格應(yīng)與服務(wù)效用相匹配，保持合理的比價關(guān)系和價格水平，體現(xiàn)激勵服務(wù)與防止濫用并重；二是線上線下服務(wù)價格應(yīng)與經(jīng)濟性改善程度相匹配，使線上服務(wù)可以比傳統(tǒng)就醫(yī)方式更有利于節(jié)約患者的整體費用；三是線上線下服務(wù)價格應(yīng)與必要成本的差異相匹配，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的共性成本和“互聯(lián)網(wǎng)＋”的額外成本”。這意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付價格應(yīng)該比線下低，但也要考慮到技術(shù)實施的成本，同時要防止濫用。

當(dāng)然，檢驗檢查和家庭醫(yī)生的服務(wù)在線上是不予支付的，這避免了資金的浪費。而醫(yī)生的所有問診都按照普通門診支付，意味著醫(yī)保不為專家門診對互聯(lián)網(wǎng)化埋單，這符合衛(wèi)健委設(shè)定的復(fù)診要求，主打?qū)＜曳?wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能依靠自費來拓展，無法依靠醫(yī)保，同時也要接受特需紅線限制。這也意味著不會因為專家可及性差就通過互聯(lián)網(wǎng)來解決，以創(chuàng)造新的不公平。

第三，醫(yī)保總額控制意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是在切線下醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)?；l(fā)展的可能性大大削弱了。“各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的特點，合理確定總額控制指標(biāo)，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議”。對于線下業(yè)務(wù)體量龐大的醫(yī)院，線上業(yè)務(wù)分出去一部分醫(yī)保占比較小，對其影響有限。但對于中小型醫(yī)療機構(gòu)來說，一旦線上業(yè)務(wù)真能起量，勢必擠壓線下業(yè)務(wù)的醫(yī)保額度，將對線下業(yè)務(wù)形成沖擊。

事實上，此次醫(yī)保將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入報銷單指導(dǎo)原則出臺之后，意圖依托小型醫(yī)療機構(gòu)來發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的第三方平臺機構(gòu)將受到**的沖擊。由于必須依托線下醫(yī)療機構(gòu)，去和合作方瓜分醫(yī)?？傤~，平臺機構(gòu)的壓力是非常大的。而對于醫(yī)聯(lián)體或已經(jīng)將醫(yī)保額度合并的醫(yī)共體，其發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院*為有利，由于已經(jīng)將十多家甚至數(shù)十家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保總額整合在一起，其騰挪空間相當(dāng)大。不過，醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的業(yè)務(wù)都在體系內(nèi)消化掉了，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)化只剩下信息系統(tǒng)的建設(shè)。

總之，此次醫(yī)保指導(dǎo)意見的出臺，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)公司發(fā)展并沒有十分的利好，而是憂大于喜。無論是報銷項目的線下化，還是支付價格的明確限制，線上醫(yī)療服務(wù)已無可能獨立發(fā)展可能，只能依附于線下醫(yī)療機構(gòu)，*后得利的還是大型醫(yī)療機構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為其獲客和留客的有效工具。

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