湖南探索緊密型醫(yī)共體建設(shè)

來(lái)源：湖南日?qǐng)?bào)

縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是中國(guó)百姓看病就診的主要場(chǎng)所。

近年來(lái)，為了強(qiáng)基層，國(guó)家通過(guò)不斷試點(diǎn)實(shí)踐，創(chuàng)造性提出在縣域內(nèi)建設(shè)醫(yī)共體。今年5月，一個(gè)“進(jìn)階版”的醫(yī)共體又提上日程，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，在500個(gè)縣試點(diǎn)建設(shè)新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，湖南19個(gè)縣市參加試點(diǎn)。

什么是緊密型醫(yī)共體？省衛(wèi)健委副巡視員、省醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任王湘生解釋?zhuān)?jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是把縣域內(nèi)的上下級(jí)醫(yī)院形成一個(gè)共同體，同呼吸共命運(yùn)，讓縣域尤其是基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力強(qiáng)起來(lái)，解決群眾“看病難”“看病貴”問(wèn)題。

原本松散的縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院，如何保持“緊密”關(guān)系？9月下旬，記者走訪醴陵市、瀘溪縣、南縣等試點(diǎn)縣市，看醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間如何通過(guò)物理相加，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成合力為老百姓服務(wù)；與業(yè)內(nèi)人士一起探討，一個(gè)達(dá)到預(yù)想效果的醫(yī)共體到底是什么樣子？

從“做朋友”到“一家人”

9月18日，臨近中午11時(shí)，醴陵市神福港衛(wèi)生院中醫(yī)理療室，艾香繚繞，治療床上躺滿(mǎn)了人。附近的居民依稀記得，幾年前，衛(wèi)生院的大門(mén)上多了一塊“醫(yī)共體”的牌子，看病漸漸方便了。

什么是“醫(yī)共體”，老百姓大多回答不上來(lái)，但他們明顯感覺(jué)，衛(wèi)生院不僅面貌煥然一新，還有市中醫(yī)院的醫(yī)生排班坐診。很多以前要跑到市里看的病，現(xiàn)在衛(wèi)生院就能解決，而且看病費(fèi)用低、報(bào)銷(xiāo)比例高。

數(shù)據(jù)更直觀些。例如，過(guò)去一個(gè)肺源性心臟病、心功能四級(jí)的患者到市中醫(yī)院治療需要自付費(fèi)用3000元左右，如今在衛(wèi)生院治療，自付費(fèi)用不到400元。衛(wèi)生院的住院病人在市中醫(yī)院進(jìn)行彩超、CT等檢查，享受衛(wèi)生院的收費(fèi)，僅今年1—8月就節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約6萬(wàn)元。

這是醴陵市首個(gè)醫(yī)共體?！皠傞_(kāi)始，可不是這樣。”醴陵市衛(wèi)健局局長(zhǎng)鄧少仁回憶。

2016年，為推動(dòng)分級(jí)診療制度和健康中國(guó)建設(shè)，國(guó)家提出，要在縣域組建醫(yī)療共同體，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，提升基層服務(wù)能力。醴陵市衛(wèi)健局要求市中醫(yī)院領(lǐng)辦了**家醫(yī)共體。

接到行政命令，醴陵市中醫(yī)院雖然與神福港衛(wèi)生院“牽手”，但對(duì)這個(gè)“新朋友”沒(méi)什么感情，認(rèn)為“棄之可惜、食之無(wú)味”，處于“等、靠、望”的狀態(tài)。

“我們多次調(diào)研、開(kāi)會(huì)，*終統(tǒng)一了‘放權(quán)、放人、放資源’的思想?！编嚿偃收J(rèn)為，醫(yī)共體改革，主管部門(mén)首先要觀念轉(zhuǎn)變，從頂層設(shè)計(jì)層面開(kāi)始一場(chǎng)“刀刃向內(nèi)的改革”。

在公益不變、公產(chǎn)不動(dòng)、公民不虧的“三不”原則下，醴陵市衛(wèi)健局賦予醫(yī)共體更多自主權(quán)，例如牽頭單位可派人到下級(jí)醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)等，讓縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)建立起“一家人、一本賬、一盤(pán)棋”的集團(tuán)發(fā)展模式。

從“做朋友”到“一家人”，上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)系逐漸緊密。2017年4月，醴陵市拓展?fàn)款^醫(yī)院，醴陵市二醫(yī)院與王坊衛(wèi)生院結(jié)成緊密型醫(yī)共體。隨后，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也參與進(jìn)來(lái)，兆和醫(yī)院“牽手”了王仙鎮(zhèn)黃沙分院。

醴陵市二醫(yī)院投入100余萬(wàn)元，為王坊衛(wèi)生院添置設(shè)備，派駐管理人才、技術(shù)骨干進(jìn)行幫扶。僅半年時(shí)間，王坊衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)52.2%，藥占比從2016年的41.7%下降到2018年的19.7%。兆和醫(yī)院作為社會(huì)辦醫(yī)充分發(fā)揮其機(jī)制靈活的優(yōu)勢(shì)，建立醫(yī)共體以后，衛(wèi)生院職工人均收入同比增長(zhǎng)30.6%。

兩個(gè)醫(yī)共體的成功試水，不僅讓老百姓得到了實(shí)惠，讓衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員嘗到了甜頭，更讓改革的“旁觀者”激發(fā)了動(dòng)力，形成改革倒逼效應(yīng)。原來(lái)“觀望”的市中醫(yī)院“動(dòng)起來(lái)”了，省屬的湘東醫(yī)院也踴躍參與。

從“競(jìng)爭(zhēng)”變“協(xié)同”

位于瀘溪縣西南山區(qū)的興隆場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，曾經(jīng)，一臺(tái)老式生化分析儀、一臺(tái)血液分析儀、一臺(tái)心電圖機(jī)便是衛(wèi)生院全部的醫(yī)療設(shè)備。當(dāng)?shù)乩习傩湛床?，要長(zhǎng)途跋涉到66公里外的縣城。

“現(xiàn)在好了，縣級(jí)醫(yī)院水平就在家門(mén)口，讓我保住了命?！迸d隆場(chǎng)鎮(zhèn)密燈村70歲的向廷文說(shuō)。

去年底，因心慌、胸悶，向廷文到衛(wèi)生院就診，當(dāng)班醫(yī)生立即予以遠(yuǎn)程心電檢查，縣人民醫(yī)院專(zhuān)家診斷為：急性心梗，立即轉(zhuǎn)院治療。兩小時(shí)后，向廷文被轉(zhuǎn)至湘西州人民醫(yī)院，安裝了心臟支架，轉(zhuǎn)危為安。

縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院成為“一家人”，意味著全方位無(wú)償幫扶，醫(yī)療服務(wù)能力也逐漸同質(zhì)化。瀘溪縣人民醫(yī)院與興隆場(chǎng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院組建“醫(yī)共體”后，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化，通過(guò)建設(shè)施、建隊(duì)伍、建機(jī)制，讓昔日荒廢的資源“活”了起來(lái)。

如今，興隆場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅能夠開(kāi)展一些常規(guī)的外科手術(shù)，還能診療較重的心功能不全、慢阻肺、腦梗塞等疾病。一些在衛(wèi)生院無(wú)法治療的患者，轉(zhuǎn)診至縣人民醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后，又轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院康復(fù)治療。

在醴陵市中醫(yī)院派駐到神福港衛(wèi)生院任副院長(zhǎng)的羅宏茂看來(lái)，在醫(yī)共體內(nèi)，“下級(jí)醫(yī)院相當(dāng)于上級(jí)醫(yī)院的一個(gè)科室”，人員也“流動(dòng)”起來(lái)。中醫(yī)院每天有近10名醫(yī)護(hù)人員“下”到衛(wèi)生院工作，衛(wèi)生院有人“上”到中醫(yī)院輪修。為了解決基層藥品少的問(wèn)題，市中醫(yī)院給下級(jí)醫(yī)院添置了“代購(gòu)藥品專(zhuān)柜”；為了降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，市中醫(yī)院成為衛(wèi)生院的統(tǒng)一消毒供應(yīng)中心。

一家人，才能一條心、一起干。在醴陵市二醫(yī)院院長(zhǎng)巫虹飛心里，有一個(gè)計(jì)劃，要打破大小醫(yī)院無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。

“改革前，縣級(jí)醫(yī)院一床難求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)庭冷落，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫節(jié)，存在同質(zhì)化的競(jìng)爭(zhēng)?！蔽缀顼w說(shuō)，根據(jù)地理位置和疾病譜，他們派駐不同科室的醫(yī)生，讓醫(yī)共體內(nèi)3家衛(wèi)生院“各有側(cè)重”地發(fā)展。例如離市區(qū)相對(duì)近的王坊衛(wèi)生院，以?xún)?nèi)科醫(yī)生為主，發(fā)展方向是“養(yǎng)”；而距離市區(qū)相對(duì)較遠(yuǎn)、內(nèi)科相對(duì)可以、兒科需求大的富里衛(wèi)生院，派駐的醫(yī)生以外科和兒科為主。

從“競(jìng)爭(zhēng)”變成“協(xié)同”，先行一步的醴陵市嘗到“甜頭”：基層首診率由2015年的31.21%提高到2018年的61.5%，縣域就診率由2015年的88%提高到2018年的92.7%。3年來(lái)，醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)病人7208人次，下轉(zhuǎn)回基層康復(fù)3399人次，小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回基層的就醫(yī)格局基本形成。老百姓就近就醫(yī)的比例增加了，就醫(yī)負(fù)擔(dān)也降低了。2018年，全市公立醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用同比下降27元，住院次均費(fèi)用同比下降241元。

從“以治病為中心”到“以健康為中心”

隨著居民疾病譜發(fā)生變化，人民健康面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

“不僅要讓老百姓能就近看病、看得起病、看得好病，更要讓老百姓少生病?！笔⌒l(wèi)健委副巡視員王湘生認(rèn)為，改革的初心和使命是維護(hù)群眾健康。

按照傳統(tǒng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式，病人越多，醫(yī)院收入越高，所以醫(yī)院“以治病為中心”。如何讓縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變逐利傾向，轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”？王湘生認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革是“牛鼻子”。

例如，在深圳市羅湖區(qū)組建醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)行醫(yī)?；稹翱傤~管理、結(jié)余留用”模式。打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約管理的居民是100人。這100個(gè)人，按照去年的水平，社保局要支付1萬(wàn)塊錢(qián)給醫(yī)院集團(tuán)，今年如果節(jié)約了，用了9千，那么這1千塊錢(qián)就可以作為結(jié)余，留給集團(tuán)使用。

這意味著，羅湖區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民，成了“利益共同體”。醫(yī)院開(kāi)始想方設(shè)法讓居民少生病、少住院。比如，推出了“老人防跌倒工程”，基層的全科醫(yī)生免費(fèi)上門(mén)為65歲的老人在衛(wèi)生間安裝防跌倒扶手、放置防滑墊等，并教大家一些防跌倒的“小技巧”。

我省南縣也有探索，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金在充分考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有基數(shù)和增長(zhǎng)幅度的基礎(chǔ)上，實(shí)施總額包干，按“超支分擔(dān)，結(jié)余留用”的原則，由醫(yī)共體內(nèi)部分配、控制、結(jié)算。

“居民越健康，醫(yī)共體的成本支出就越少，醫(yī)保基金結(jié)余就越多，醫(yī)護(hù)人員也越受益?！蹦峡h衛(wèi)健局副局長(zhǎng)周志明介紹，醫(yī)院從“要我控費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“我要控費(fèi)”，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力，大力開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，做好健康管理，有問(wèn)題盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞定。

該縣的包干總額還與外轉(zhuǎn)病人的費(fèi)用掛鉤，引導(dǎo)縣醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)能力，盡量將病人留在縣內(nèi)，提高醫(yī)?；鹗褂玫男?。2018年，南縣縣域內(nèi)住院就診率同比提高1.67%。

不過(guò)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省大部分縣市在醫(yī)保支付方式改革方面略顯保守，“吃螃蟹”的不多。而有些省份，醫(yī)保改革的步伐快一些。例如福建省，全省41個(gè)縣域醫(yī)共體實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用”，促進(jìn)基層診療模式逐步轉(zhuǎn)變。

“緊密型醫(yī)共體要在‘服務(wù)、責(zé)任、利益、管理’這8個(gè)字靠得更緊，加強(qiáng)醫(yī)保支付、薪酬制度等方面改革?！笔⌒l(wèi)健委基層衛(wèi)生健康處處長(zhǎng)陳鴻君認(rèn)為，這是保障醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是未來(lái)我省緊密型醫(yī)共體建設(shè)的方向。