2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策明白紙

來源：魯中晨報

近日，淄博2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳啟動，有大量讀者致電本報，詢問居民醫(yī)保繳費的相關(guān)問題。對此，淄博市醫(yī)療保障局、淄博市醫(yī)療保障中心通過本報發(fā)布居民醫(yī)保政策明白紙，對參保人關(guān)注的各類問題予以解答。

基本繳費政策篇

1.明年居民醫(yī)保需要繳多少錢？

答：按照淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費時間為2019年10月1日至12月31日，成年居民個人繳費標準為340元，學生兒童為240元；新生兒上半年出生的繳全年個人繳費部分（240元），下半年出生的繳個人繳費的一半。

2.今年什么時間開始繳費？

答：淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費期是每年的10月1日到12月31日，參保居民在這個時間里預繳下一年的醫(yī)保費。剛出生的孩子，要在6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳費。

3.我應(yīng)該到什么地方繳費呢？

答：從2019年4月1起，淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門負責征收，新參保或需要補繳的居民需要先到戶籍所在地醫(yī)保部門辦理參保登記和繳費申報，然后到稅務(wù)部門繳費。廣大居民按時將醫(yī)療保險費足額存入本人社?？ㄣy行賬戶，也可通過山東稅務(wù)電子稅務(wù)局、微信、支付寶等渠道繳費。

參保續(xù)保問題篇

4.新生兒如何參加居民基本醫(yī)療保險？

答：新生兒應(yīng)先到當?shù)嘏沙鏊k理落戶手續(xù)，然后到戶籍所在區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道人社所辦理參保繳費手續(xù)，再到稅務(wù)部門繳費（大部分區(qū)縣可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道人社所一起辦理）。新生兒出生后6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納個人繳費部分后，自出生之日起享受當年度居民醫(yī)保待遇。上半年出生的新生兒繳納全年個人繳費部分，下半年出生的繳納個人繳費部分的一半。超過六個月未辦理參保繳費手續(xù)的，按照淄博市補繳政策補繳。

5.為什么我過了12月31日再繳費就要多繳呢？

答：淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由兩部分構(gòu)成，一個是居民個人繳費，一個是財政補助，參保居民只有在繳費期內(nèi)按時繳費，財政部門才會把財政補助的錢交給醫(yī)保部門，個人的醫(yī)療保險才能正式生效；如果超過繳費期繳費的，財政部門就不再負責這些人的補助了，需要參保居民自己補上才能享受正常的醫(yī)保待遇。

6.我以前沒有參加醫(yī)療保險或者中間斷了幾年，現(xiàn)在必須補繳嗎？

答：醫(yī)療保險的本質(zhì)是大家?guī)痛蠹?，每個人都應(yīng)該盡應(yīng)盡的義務(wù)，這個義務(wù)就是及時、連續(xù)、足額繳費。如果每個人都抱著“不生病不繳費，生病才要醫(yī)療保險”的想法，不僅侵犯了那些連續(xù)繳費的人的利益，也使醫(yī)療保險不能長久發(fā)揮作用，*后誰也得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障了。因此，為了保護每個參保人的合法權(quán)益，促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，城鄉(xiāng)居民沒有及時參?；蛑袛嗬U費的，應(yīng)當按照參保時的繳費標準（包含財政補助部分），補繳以前沒繳的醫(yī)療保險費。

如果參保人家庭經(jīng)濟負擔較重的，可以選擇以下方式參保：只補繳當年度的居民醫(yī)保費（個人繳費加財政補助部分），不補繳未參?；蛑袛嗬U費年度基本醫(yī)療保險費，實行6個月的過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險不予報銷。按照這種辦法補繳的，未參?；蛑袛嗬U費的年限不再轉(zhuǎn)換為職工基本醫(yī)療保險年限。建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人等不實行過渡期。

待遇篇之門診統(tǒng)籌

7.什么病可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：除慢性病病種之外的普通門診都可以，比如：發(fā)燒、感冒等。

8.門診統(tǒng)籌簽約后，如果對簽約機構(gòu)不滿意，可以改簽嗎？

答：可以。參保人可以隨時與原簽約的定點解約，然后到新選擇的定點簽約就行。

9.門診統(tǒng)籌待遇有哪些？

答：50元以上到900元之間的門診合規(guī)醫(yī)療費用報銷一半。

待遇篇之門診慢性病

10.城鄉(xiāng)居民患哪些病可辦理門診慢性病？

答：淄博市城鄉(xiāng)居民門診慢性病種有22個，包括：1.惡性腫瘤（包括白血?。?.尿毒癥；3.臟器官移植；4.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；5.高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6.類風濕?。ɑ顒悠冢?.肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）；8.腦出血（包括腦梗塞）恢復期；9.慢性病毒性肝炎；10.冠心?。ǔ霈F(xiàn)左心室衰竭）；11.阻塞性肺氣腫；12.結(jié)核?。?3.再生障礙性貧血；14.精神分裂癥；15.分裂情感性障礙；16.偏執(zhí)性精神病；17.雙相（情感）障礙；18.癲癇所致精神障礙；19.精神發(fā)育遲滯；20.血友?。?1.癲癇；22.苯丙酮尿癥。

11.什么樣的城鄉(xiāng)居民可以享受慢性病待遇？

答：正常參保，所患疾病在以上病種范圍，且通過鑒定的城鄉(xiāng)居民就可以享受慢性病待遇。

待遇篇之住院報銷

12.我生病需要住院，怎么辦理住院手續(xù)？

答：參保人住院后需要在3天內(nèi)由家屬帶病人社保卡到醫(yī)院住院處辦理醫(yī)保住院登記，如果超過3天還沒有辦理住院登記手續(xù)的，必須由醫(yī)院申請經(jīng)過醫(yī)保處審核后，才能正常報銷。

13.我住院花費的醫(yī)療費怎么報銷？

答：1）參保人的住院醫(yī)療費用按照醫(yī)保“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標準）及相關(guān)規(guī)定進行審核，扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負擔的費用后，進入報銷程序。

2）參保人住院醫(yī)療費有起付線。城鄉(xiāng)居民本年內(nèi)**次住院起付線是三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，學生兒童統(tǒng)一為100元；第二次住院起線對應(yīng)減半，第三次取消起付線。城鄉(xiāng)低保居民、農(nóng)村五保對象在指定優(yōu)惠醫(yī)院住院的，取消起付線。

3）參保人住院醫(yī)療費經(jīng)過扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負擔的費用后，在起付線以上的部分，按比例進行報銷。

基本醫(yī)療保險住院報銷比例，實行基本藥物制度一級醫(yī)院為85%，其他一級醫(yī)院75%，二級醫(yī)院70%，三級醫(yī)院55%。

待遇篇之居民大病

14.城鄉(xiāng)居民大病保險有哪些待遇？

答：一年內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診慢性病費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。2019年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.8萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.8萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.8萬元以上（含1.8萬元）、10萬元以下部分給予60%的補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予65%的補償；20萬元（含20萬元）以上、30萬元以下部分給予70%的補償；30萬元（含30萬元）以上部分給予75%的補償，每人*高給予40萬元的補償。

如果您是扶貧部門認定的我市農(nóng)村建檔立卡貧困人員，大病保險起付標準降為5000元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000元以下的部分不予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000元以上（含5000元）、10萬元以下部分給予65%的補償；10萬元以上（含10萬元）、30萬元以下部分給予75%的補償；30萬元（含30萬元）以上部分給予85%的補償，取消年度*高支付限額。

※住院轉(zhuǎn)診問題

15.我得了重病要到外地看病，怎么辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)？

答：目前，參保人到外地住院前需要到淄博市指定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，這些醫(yī)院有：1.淄博市中心醫(yī)院；2.淄博市**醫(yī)院；3.淄博市婦幼保健院；4.淄博市中醫(yī)醫(yī)院；5.淄博市精神衛(wèi)生中心；6.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；7.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院；8.中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院（淄博院區(qū)）；9.淄礦集團有限責任公司中心醫(yī)院；10.北大醫(yī)療淄博醫(yī)院；11.臨淄區(qū)人民醫(yī)院；12.桓臺縣人民醫(yī)院；13.張店區(qū)人民醫(yī)院；14.淄川區(qū)醫(yī)院；15.博山區(qū)醫(yī)院；16.周村區(qū)人民醫(yī)院；17.沂源縣人民醫(yī)院；18.沂源縣中醫(yī)醫(yī)院；19.高青縣人民醫(yī)院；20.高青縣婦幼保健院

患惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、法定傳染病的患者實行備案制轉(zhuǎn)診，可提供二級以上醫(yī)院診斷證明和身份證直接到各轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、醫(yī)保大廳或通過手機APP上傳相關(guān)材料照片辦理，無需再找轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明。

參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后一個醫(yī)療年度內(nèi)有效，下次住院時不需要再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

16.辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)和不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)住院報銷比例有什么區(qū)別？

答：參保居民轉(zhuǎn)診到市外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先負擔15%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先負擔40%。個人負擔后符合政策規(guī)定其余部分，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以支付。

17.到市外轉(zhuǎn)診住院的醫(yī)療費用怎么報銷？

答：轉(zhuǎn)往異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的（包括省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），辦理外轉(zhuǎn)診手續(xù)后，持社保卡、身份證到異地醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)確認，出院時當場報銷，只需支付個人負擔的部分費用。轉(zhuǎn)往未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，出院時提供：醫(yī)院收費有效票據(jù)、住院費用清單、出院記錄（診斷證明），到市內(nèi)任一醫(yī)保服務(wù)大廳報銷。