醫(yī)聯(lián)體發(fā)展新動(dòng)向：從公立醫(yī)院到社會(huì)辦醫(yī)診所

2019年12月10日，國(guó)家衛(wèi)健委舉辦今年第45場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)，青海省衛(wèi)生健康委副主任李秀忠介紹，青海省通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、縣域醫(yī)共體建設(shè)使省級(jí)州級(jí)的大醫(yī)院專家到基層服務(wù)。

早在2018年，青海省第五人民醫(yī)院(青海省腫瘤醫(yī)院)與海西州天峻縣人民醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，以醫(yī)聯(lián)體為紐帶，以促進(jìn)基層醫(yī)療事業(yè)的提升為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，青海省第五人民醫(yī)院通過派駐專家團(tuán)隊(duì)和遠(yuǎn)程診斷項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源線上線下雙下沉，真正實(shí)現(xiàn)基層患者在家門口就能得到省級(jí)知名專家的診斷和治療。

無獨(dú)有偶，同屬大西北的內(nèi)蒙古，近日，包頭市同濟(jì)中醫(yī)院又接收多名突發(fā)呼吸窘迫癥的患者，其中一位87歲的老人突然出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。院長(zhǎng)李新業(yè)一邊安排搶救，一邊緊急聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科副主任高揚(yáng)，在看了彩超報(bào)告后診斷老人為胸腔積液，直接穿刺取胸水，5分鐘后，老人就轉(zhuǎn)危為安。

不久將來，青海省第五人民醫(yī)院和包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，或?qū)⑴c診所建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系。

2019年11月29日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)“證照分離”改革衛(wèi)生健康事項(xiàng)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2019〕62號(hào)）也明確：鼓勵(lì)將診所納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

賦予診所和各級(jí)醫(yī)院（尤其三甲公立醫(yī)院）一樣享受通過醫(yī)聯(lián)體建立雙向轉(zhuǎn)診的權(quán)益，這在之前，是不可思議的事情。2019年5月16日國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕125號(hào)）明確：整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加，由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民健康管理、疾病診治、康復(fù)護(hù)理等工作，原則上，醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格不要跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體間開展業(yè)務(wù)協(xié)作，《城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作方案》全文5743個(gè)字，并未涉及診所，醫(yī)聯(lián)體只是三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與，**于醫(yī)院。

先拋開醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是否需要診所這一生力軍這一問題，我們談?wù)勧t(yī)聯(lián)體是否能夠廣受百姓歡迎或理解。

國(guó)家制定包括醫(yī)聯(lián)體等政策，強(qiáng)基層，引導(dǎo)人民群眾分級(jí)診療，到基層就診。而現(xiàn)今的基層醫(yī)療能否滿足民眾的需求？民眾又是否放心到基層看病？是否了解醫(yī)聯(lián)體。

筆者針對(duì)醫(yī)聯(lián)體也做過一次調(diào)查，共有203位網(wǎng)友參與調(diào)研，從事醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)生、醫(yī)院管理者等相關(guān)人士比較了解醫(yī)聯(lián)體，對(duì)于普通老百姓，還是不太清楚，6%（12人）了解，45%（92人）不知道。

關(guān)于醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)政參考姬華奎近期請(qǐng)教采訪了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士茅善華、阿斯利康數(shù)字營(yíng)銷兼3D創(chuàng)新負(fù)責(zé)人王浩、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃發(fā)展處(研究室)處長(zhǎng)徐崇勇、原上海自貿(mào)區(qū)保稅區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)鮑立汛等醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)參與者或思考者。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士茅善華介紹，醫(yī)聯(lián)體是大勢(shì)所趨，增強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院（或診所）的定位，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

阿斯利康數(shù)字營(yíng)銷兼3D創(chuàng)新負(fù)責(zé)人王浩介紹：我了解到縣里的醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）、健共體、呼吸?？苹蛳瘜？漆t(yī)聯(lián)體（?？坡?lián)盟），表現(xiàn)形式較多，總體感覺概念性的東西是蠻多的，它的價(jià)值，（對(duì)來百姓來說）還不夠清晰。

醫(yī)聯(lián)體：要讓走公眾認(rèn)可，還需要一定的環(huán)境。

原上海自貿(mào)區(qū)保稅區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)鮑立汛告訴筆者，醫(yī)聯(lián)體要讓走公眾認(rèn)可，還需要一定的環(huán)境，目前環(huán)境這個(gè)程度還未達(dá)到大眾認(rèn)可普遍接受。

要看業(yè)態(tài)發(fā)展到什么程度，你比如說電子支付，原先誰也不會(huì)相信手機(jī)能夠完成手機(jī)指出所有的操作，現(xiàn)實(shí)情況來說，應(yīng)該說年輕一代全部相信了，中老年部分相信部分不相信，那還有一個(gè)接受的過程，關(guān)鍵還沒有到時(shí)候。手機(jī)支付，剛開始，誰也不相信，手機(jī)支付，隨著時(shí)間的推移，慢慢的好像通過手機(jī)，通過微信或支付寶都可以做了，這些事情也不是銀監(jiān)會(huì)去做的，這是阿里馬云、騰訊馬化騰他們?cè)谧龅?，這些企業(yè)在拼命的為自己的企業(yè)在做這一塊推廣和研發(fā)，慢慢地讓大家接受，慢慢地讓你銀行銀監(jiān)會(huì)也接受，老百姓也接受。回過頭來，我們說醫(yī)聯(lián)體，一患者，從在外地，到大城市去看病，他不會(huì)想到醫(yī)聯(lián)體，他上來就是不管三七二十一去了三甲醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體需要加強(qiáng)宣傳，需要更多實(shí)力雄厚企業(yè)、行業(yè)組織等相關(guān)機(jī)構(gòu)參與，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，或形成新的業(yè)態(tài)，老百姓愿意通過醫(yī)聯(lián)體到基層看病，讓公眾逐步認(rèn)可。

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃發(fā)展處(研究室)處長(zhǎng)徐崇勇向筆者介紹，探索建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系目前有兩種思路，其中之一是整合機(jī)構(gòu)，也就是建設(shè)醫(yī)聯(lián)體。二是整合服務(wù)，就是依托家庭醫(yī)生制度，整合為居民的健康服務(wù)。前者探索涉及復(fù)雜的因素，相對(duì)而言，我比較看好后者。

2019年3月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉在十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議“部長(zhǎng)通道”接受采訪中表示，某種意義上說,分級(jí)診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項(xiàng)重大制度，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日,乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí),引導(dǎo)市民分層就醫(yī),優(yōu)化就醫(yī)秩序,緩解看病難問題。

分級(jí)診療的成功，離不開醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一直是分級(jí)診療的兩個(gè)抓手，二者在促進(jìn)基層首診中發(fā)揮至關(guān)重要的作用

醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療突破性成功，或從診所開始。診所是較為便利的就醫(yī)場(chǎng)景，數(shù)量大，范圍廣，可及性強(qiáng)。筆者小時(shí)候就醫(yī)，首選的村醫(yī)基層診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而非縣市公立大醫(yī)院，時(shí)間在變，方便就醫(yī)的需求未變，增加身邊的診所數(shù)量和提升診所的診療服務(wù)質(zhì)量成為當(dāng)務(wù)之急。

如何增加診所數(shù)量？政策引導(dǎo)。

國(guó)家：鼓勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)業(yè)開診所 增加基層醫(yī)療供給

2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，凡符合規(guī)劃條件和準(zhǔn)入資質(zhì)的，不得以任何理由限制。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備可合理放寬規(guī)劃預(yù)留空間。個(gè)體診所設(shè)置不受規(guī)劃布局限制。

2017年11月15日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式公布了《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》，開辦中醫(yī)診所由審批改為備案。

2018年，12月26日，上海市衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于本市全科診所審批實(shí)行備案管理的通知》（下稱《通知》），宣布自2019年2月1日起，上海市全科診所審批實(shí)行備案管理。

2019年5月13日，國(guó)家衛(wèi)健委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，十個(gè)試點(diǎn)城市推行診所備案制，支持診所規(guī)?；瘓F(tuán)化發(fā)展。

2019年7月，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門聯(lián)合下發(fā)了《北京市促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的實(shí)施方案》，將診所準(zhǔn)入由審批制改為備案制管理，兼職醫(yī)師可開辦診所

2019年11月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)“證照分離”改革衛(wèi)生健康事項(xiàng)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2019〕62號(hào)）：明確：鼓勵(lì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，取得中級(jí)及以上職稱資格的醫(yī)師，全職或兼職開辦?？圃\所，全職在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)師申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)，按照改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)審有關(guān)政策規(guī)定，可以實(shí)行單獨(dú)分組。

讓體制內(nèi)醫(yī)師走出來開辦診所困難重重，盡管相關(guān)政策頻頻發(fā)布，也可能是醫(yī)院管理者不肯放人。

中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)郝德明在12月7日召開的2019上海醫(yī)交會(huì)（第二屆全國(guó)醫(yī)交會(huì)）會(huì)上表示：過去的編制和行政性管理，束縛了醫(yī)生的創(chuàng)造性、能動(dòng)性，同時(shí)，醫(yī)改要促進(jìn)生產(chǎn)要素的流動(dòng)，醫(yī)生和護(hù)士是醫(yī)療隊(duì)伍中的核心資源。這個(gè)生產(chǎn)要素不流動(dòng)，醫(yī)改無法成功?，F(xiàn)在社會(huì)辦醫(yī)數(shù)量占比已達(dá)到了65%，而服務(wù)量?jī)H占20%左右，社會(huì)辦醫(yī)的資源未被有效利用，主要是人才被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，這就難以做到一視同仁。

值得欣喜的是，我們從近年來診所數(shù)量的情況來看，外部的阻力已經(jīng)逐步放開，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)，截至2019年9月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)100.8萬個(gè)，其中醫(yī)院數(shù)為33589 ，診所數(shù)為237638，與2018年9月底比較，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加7301個(gè)，其中：醫(yī)院增加1469個(gè)，診所增加13914 個(gè)。

2019年9月底全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心

如何提升診所的診療服務(wù)質(zhì)量？

國(guó)家鼓勵(lì)診所納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，借助醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升診所的診療服務(wù)水平。

2019年11月29日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)“證照分離”改革衛(wèi)生健康事項(xiàng)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2019〕62號(hào)）也明確：鼓勵(lì)將診所納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，各試點(diǎn)地方衛(wèi)生健康行政部門在組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體過程中，可以根據(jù)診所意愿，將其納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。各試點(diǎn)地方在建立?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)時(shí)，將診所納入成員單位范圍，幫助其提升醫(yī)療服務(wù)水平。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像中心、消毒供應(yīng)中心、病理中心等機(jī)構(gòu)，與診所建立協(xié)作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。

相信未來，各地會(huì)逐步把診所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)績(jī)效考核目標(biāo)。

“世上本沒有路,走的人多了也就成了路”。隨著全面推開的醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，將有更多從公立三甲醫(yī)院出來的醫(yī)生或護(hù)士開診所（護(hù)理院），未來,以人民健康需求為中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)， 無論三甲醫(yī)院還是基層診所，公立醫(yī)院還是社會(huì)辦醫(yī)，醫(yī)生都是同樣的醫(yī)生，提供均等化的服務(wù)，通過醫(yī)聯(lián)體，獲取相應(yīng)的診療軟件硬件服務(wù)，基層診所都能夠提供讓老百姓放心的醫(yī)療服務(wù)，老百姓放心通過醫(yī)聯(lián)體到診所等社會(huì)辦醫(yī)等看病，為促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、緩解看病難、促進(jìn)分級(jí)診療而應(yīng)運(yùn)而生的醫(yī)聯(lián)體這條康莊大道，越走越順，越走越遠(yuǎn)，我們拭目以待。

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