疫情驗(yàn)出醫(yī)療衛(wèi)生體系軟肋：診所是外援還是包袱？

新冠肺炎暴發(fā)后，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為主戰(zhàn)場的基層公衛(wèi)人員一方面要對轄區(qū)內(nèi)居民的體溫以及健康狀況摸查，一方面要發(fā)揮中轉(zhuǎn)站的職能，對疫情相關(guān)信息上傳下達(dá)，“基本沒有休息過。”一位江蘇省地級市的公衛(wèi)工作者告訴健康界。

同為基層“守門人”的診所，卻被陸續(xù)叫停。

為減少新型冠狀病毒在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播，各地對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控逐步加強(qiáng)：從禁止接診發(fā)熱病人到禁止接診武漢返鄉(xiāng)人員；從口腔科門診被要求停診，到多省市發(fā)文緊急叫停門診部、診所。

“防控門檻越來越高，我們這次確實(shí)是沒有能力幫忙?！币晃粡氖略\所行業(yè)的相關(guān)人士告訴健康界。

2月16日的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副司長褚宏明介紹，自疫情防控開始以來，我國近400萬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員上陣。這其中，卻很少見到診所人的身影。

“抗疫能力不足”

盡管在此期間可能要承受節(jié)后當(dāng)月超百萬元的現(xiàn)金虧損，張強(qiáng)仍很支持診所停診的做法。

作為****家醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)始人，張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)已在全國12個城市設(shè)立國際靜脈病中心，并擁有5家診所。在他看來，當(dāng)全國疫情還未出現(xiàn)拐點(diǎn)時，診所不能100%保障患者不被感染上新型冠狀病毒，起碼無法完全掌握患者的病史，“我們寧愿損失這筆錢，也要保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全?！?/p>

原本要在正月初四恢復(fù)正常接診的歡樂口腔醫(yī)療集團(tuán)歡樂維城分院，因?yàn)橐咔?，也不得不把時間推遲了。

“北京提出了一些開診的標(biāo)準(zhǔn)，一般的診所不具備這種條件，所有只能暫時停診?！睋?jù)該分院院長李江明介紹，由于口腔科醫(yī)生在治療過程中會近距離面對患者口鼻，且高速渦輪手機(jī)在工作過程中會產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，若口腔診所接診了潛伏期患者，極易使醫(yī)務(wù)人員感染，導(dǎo)致疫情蔓延。

具體何時恢復(fù)接診，李江明也不確定：“可能會在2月底3月初?！?/p>

對于各地叫停診所這一現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)提出：“甲類傳染病流行時，地方政府有權(quán)利限制聚集性的活動，從這意義上講，叫停診所有一定道理。”（新冠肺炎被納入乙類傳染病、采取甲類管理措施）

分析診所停診的原因，有專家總結(jié)到以下三點(diǎn)：

1.診所一般沒有設(shè)立專門的空調(diào)通風(fēng)處理系統(tǒng)，無法對環(huán)境做出足夠消毒處理；

2.診所無法保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的防護(hù)措施，容易導(dǎo)致感染；

3.診所無法快速篩查出新冠肺炎患者，無法對所有患者區(qū)分處理。

總結(jié)起來，各地叫停診所的主要原因，是認(rèn)為診所“抗疫能力不足”?！耙?yàn)檫@一原因，一些潛力很大的體制外醫(yī)務(wù)工作者被排除出去，減弱了抗擊疫情的力量。”上述相關(guān)人士告訴健康界，擁有過硬專業(yè)能力的高端診所，完全有能力承擔(dān)社區(qū)疫情防控任務(wù)。

疫情面前，診所有力使不出

提到自己診所的防護(hù)措施，張強(qiáng)比較淡定，“在交叉感染的風(fēng)險上，診所要小于大型公立醫(yī)院?！币环矫?，診所人員密度小于公立醫(yī)院；另一方面，因?yàn)樽灾鞯氖召M(fèi)體系，高端診所有能力也舍得在防護(hù)設(shè)備上投入較大成本。

“我們很希望承擔(dān)起基層分檢的任務(wù)，為公立醫(yī)院分擔(dān)壓力，卻不被允許。在醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)上，不應(yīng)該分公私?！边@是包括北京星宜診所總經(jīng)理盛蓓在內(nèi)，眾多診所從業(yè)人員的心聲。

疫情期間，北京星宜診所線下醫(yī)療業(yè)務(wù)全面停診，只保留線上醫(yī)療項(xiàng)目，為公眾提供免費(fèi)咨詢服務(wù)?！八嗅t(yī)護(hù)人員輪流值班，診所處于待命狀態(tài)。”盛蓓說。北京星宜診所隸屬于復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)，是一家全科綜合醫(yī)療中心，除了常見病的診治，該診所還將提供日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)?！拔覀冇泻芎玫膬?nèi)科醫(yī)生，有很好的感控措施，有準(zhǔn)備一些防護(hù)物資，完全有能力正常開診?！倍⑤憩F(xiàn)在，唯有靜待政策放開。

和睦家醫(yī)療運(yùn)營的北京地區(qū)七家衛(wèi)星診所，是為數(shù)不多仍在正常接診的診所?！叭绻阉性\所都關(guān)停的話，我會覺得我們沒有盡到社會責(zé)任。”診所總經(jīng)理?xiàng)罱苷f。

楊杰告訴健康界，有些患者的醫(yī)療需求，不能被滯后太久?！艾F(xiàn)在來就診的患者多數(shù)是需要按時接種疫苗的兒童，和有用藥需求的慢性病患者?！?/p>

和之前不同的是，疫情期間，所有醫(yī)務(wù)人員都穿戴防護(hù)用具。正式問診前，患者要先經(jīng)過洗手、測體溫、填寫新冠肺炎初步篩查信息表等環(huán)節(jié)。感冒患者還要經(jīng)過病史、旅行史、接觸史詢問和其他專業(yè)篩查后，才能被確定是否適合就診。

“作為基層醫(yī)務(wù)工作者，疫情防控中，我們也能發(fā)揮我們的作用?！背苏＝釉\常見病、慢性病、多發(fā)病外，楊杰舉例到，對于社區(qū)居民健康狀況的篩查、宣傳科普等，和睦家七家診所一直都在做，“我們希望能為大眾做些力所能及的事?！?/p>

然而對于仍在接診的診所來說，他們面臨的另一問題是：“不是診所想不想接診，而是患者敢不敢出門?！?/p>

診所服務(wù)的對象，一般屬于非急癥、非疑難雜癥患者。在大疫面前，人們普遍對小病小痛選擇“忍”。對于楊杰所說的，不能被“耽誤”的患者，仍需要有診所能夠承接。對此，張強(qiáng)認(rèn)為，在疫情形勢的逐漸明朗后，地方應(yīng)該盡快逐步放開一些有能力的診所，接納有就醫(yī)需求的患者。

走進(jìn)公衛(wèi)體系的契機(jī)？

“如果武漢所有三級診療體系是健全、完善的，就會大大減少新冠肺炎患者和普通患者擠在一家醫(yī)院、交叉感染的情況?！睆垙?qiáng)的判斷不無道理，根據(jù)武漢大學(xué)彭志勇團(tuán)隊(duì)研究，40%以上新冠肺炎源于院內(nèi)交叉感染。研究中報告了一例疑似“超級感染者”，這名患者傳染了至少10名醫(yī)護(hù)人員和4名患者?！叭绻@些患者能分散到各大診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，人口密集度就不會這么大?！睆垙?qiáng)說。

按照分級診療的理想規(guī)劃，患者看病的**步是找基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決問題，再由其上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院繼續(xù)治療。冬春季節(jié)，流感患者增多，普通流感、感冒患者和新冠肺炎疑似患者都匯成洪流涌向公立醫(yī)院，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源緊缺。若基層診所對感冒、流感患者篩查，就能加快新冠肺炎患者確診的速度，減少定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)的壓力。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，截至2019年11月底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)96.0萬個，其中診所(醫(yī)務(wù)室)24.2萬個。在目前基層疫情防控人手不足的情況下，多地依然未把診所力量納入其中。分析原因，陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才提到，重大疫情發(fā)生之時，政府在征用單位的選擇上，會綜合考慮到設(shè)施分配、待遇補(bǔ)助等問題。

就目前來看，一些診所完全有能力、也有意愿參與到包括此次防疫戰(zhàn)在內(nèi)的突發(fā)公衛(wèi)事件中。徐毓才舉例到，從體溫監(jiān)測點(diǎn)的篩查工作、對特殊居民的健康監(jiān)測，到疑似病例隔離點(diǎn)的診療服務(wù)等，診所都可以參與。

“診所是基層醫(yī)療的重要組成部分，卻一直沒有深度參與到國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中?！鄙罹勘澈笤?，徐毓才認(rèn)為，一方面部分專科診所由于專業(yè)不同無法參與，一方面部分全科診所的經(jīng)營目標(biāo)與定位所導(dǎo)致。

徐毓才預(yù)測，未來診所會作為一支重要力量，參與到公共衛(wèi)生體系的建設(shè)中。他的依據(jù)是，2019年5月13日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見》，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，將符合條件的診所納入可以提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，就包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)的很多內(nèi)容?！毙熵共耪f。而在健康界之前的調(diào)研中，多家診所均對承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充滿期待。