直到我的病人出院，我也不知道他是誰(shuí)

　　盡管中國(guó)的醫(yī)生們或多或少對(duì)醫(yī)院里操作繁瑣、界面古老、穩(wěn)定性令人抓狂的電子病歷系統(tǒng)和數(shù)字影像系統(tǒng)等高科技的玩意兒心有不滿。

　　患者也多有抱怨，接診的醫(yī)生除了對(duì)著屏幕開檢查，在電腦里看到各種檢查報(bào)告，根據(jù)報(bào)告單敲打鍵盤下處方之外，似乎根本沒有意識(shí)到「對(duì)面是一個(gè)活生生的人」。

　　但是，如果把日歷翻回到上世紀(jì)，在這些冷冰冰的計(jì)算機(jī)還沒有像現(xiàn)在一樣入侵到醫(yī)療的各個(gè)角落時(shí)，醫(yī)生們會(huì)讓「看病」變得更好嗎？

　　我們看到了這樣幾個(gè)好玩兒的故事，與大家分享。

被醫(yī)生無(wú)視的病人

　　雷爾曼，卒于 2014 年，享年 91 歲。

　　早年，他是從波士頓大學(xué)開始自己的事業(yè)的，在那里他成了研究腎臟病的病因及其治療的先驅(qū)者。1968 年，雷爾曼被賓夕法尼亞大學(xué)聘為內(nèi)科學(xué)主任。10 年后，他又回到波士頓，成為世界**醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）的主編，任職長(zhǎng)達(dá) 14 年。

　　作為一個(gè)成功的教學(xué)中心的專業(yè)醫(yī)生和管理者，他說：「當(dāng)我作為編輯的時(shí)候，就好像在乘坐一個(gè)上升的熱氣球去巡視戰(zhàn)場(chǎng)。那是**次，我能夠看清楚影響醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)部以及外部的所有力量，也能夠看到這個(gè)領(lǐng)域的全貌。」

　　在 2013 年，雷爾曼從家里的樓梯上摔落并因頸椎多處骨折入院。雷爾曼在麻省總醫(yī)院和哈佛大學(xué)附屬斯波爾丁康復(fù)醫(yī)院接受了長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的康復(fù)治療后，雷爾曼痛苦地抱怨，他打輸了這場(chǎng)和電子健康檔案的戰(zhàn)役，他的主治醫(yī)生和主管護(hù)士將注意力更多地放在了電子健康檔案上，而不是他的身上。

　　在 2014 年的《紐約書評(píng)》上，雷爾曼描述，在康復(fù)醫(yī)院他被醫(yī)生和醫(yī)生的助手們忽視：「沒有醫(yī)生真正在負(fù)責(zé)我的治療，除非他們必須過來(lái)做一些基本的體檢時(shí)，否則他們根本不會(huì)花什么時(shí)間在我的床邊?！?/span>

　　醫(yī)生在雷爾曼的電子健康檔案中留下了冗長(zhǎng)的記錄?！赣涗浝锍涑庵貜?fù)的刻板語(yǔ)言和檢查結(jié)果，但缺乏關(guān)于我疾病進(jìn)程的相關(guān)描述，或者我的病變狀況以及思維能力，」雷爾曼寫道，「讀著我主管醫(yī)生寫的病程……我只發(fā)現(xiàn)了少量關(guān)于疾病體征和癥狀的描述，而有許許多多關(guān)于設(shè)備檢查及檢查指標(biāo)的數(shù)據(jù)?！怪鞴茚t(yī)生與病人的會(huì)話是「偶爾的，簡(jiǎn)略的，很少被記錄的」。

　　值得注意的是，雷爾曼常常聽到病人們抱怨，不知醫(yī)生是否真的把他們當(dāng)作「人」在對(duì)待。

　　有一位步入晚年的成功醫(yī)療企業(yè)家同行*近跟雷爾曼說：「多年未體檢，*近又去拜訪了我的家庭醫(yī)生。我認(rèn)識(shí)他很多年了，我喜歡他。但是這次拜訪不同以往，這次他問我了一個(gè)問題。我剛開始回答他就開始打字、打字、打字。許久，他又抬起頭問了我另一個(gè)問題，我剛開始說話，他又開始打字、打字、打字?！?/span>

雷爾曼問：「之后你怎么辦了？」

　　「我找了另外一位醫(yī)生?！?/span>

　　2013 年，美國(guó)約翰 · 霍普金斯大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生們花費(fèi)了 12% 的時(shí)間來(lái)與患者交談，用大于 40% 的時(shí)間來(lái)處理跟電腦相關(guān)的事務(wù)。

醫(yī)生的圣誕樹

　　19 世紀(jì)的病歷都是毫無(wú)結(jié)構(gòu)可言的，它們基本由敘述性的描述組成。

　　1911 年，紐約醫(yī)院規(guī)定了用以書寫病歷的墨水型號(hào)。習(xí)慣于自由的醫(yī)生不愿意受到這樣的限制，他們?cè)跁鴮懖v時(shí)會(huì)表現(xiàn)出少許的反叛，比如寫的文字超出了表格的范圍，有些時(shí)候還會(huì)寫到紙張的背面，甚至在紙上涂鴉。

　　這些醫(yī)生對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)式表格模板的反應(yīng)是可以預(yù)見的，但醫(yī)生們書寫的隨意性、潦草的字跡以及只有自己看得明白的縮略語(yǔ)，確實(shí)降低了醫(yī)院其他部門的工作效率。

　　到了 19 世紀(jì) 80 年代時(shí)，學(xué)者們意識(shí)到病歷變成了一顆圣誕樹，樹上還垂掛著許多飾品：病人癥狀的描述，體格檢查的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室和放射檢查結(jié)果，醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師的病情評(píng)估和治療計(jì)劃，醫(yī)生下達(dá)的檢查和治療的醫(yī)囑，以及治療的反應(yīng)等。

　　幾年前，一位叫尤金妮亞 · 西格勒（Eugenia Siegler）的老年病專家回顧了紐約曼哈頓上東區(qū)的康奈爾大學(xué)附屬醫(yī)院將近兩個(gè)世紀(jì)的病歷。在 2010 年的一篇文章里，西格勒生動(dòng)地說明了數(shù)據(jù)的激增和賬單壓力如何將病歷從病人故事的記錄變成了「官僚怪獸」。

　　她在報(bào)告的開頭就提出這樣一個(gè)問題：下面兩份病歷都提到了病人正遭受麻木無(wú)力的折磨，你覺得哪個(gè)更好？

**份病歷是：

首發(fā)癥狀通常會(huì)影響到雙側(cè)上肢及雙側(cè)下肢。每當(dāng)全身都出現(xiàn)癥狀時(shí)，出現(xiàn)的順序往往是固定的：（1）腳趾和足部肌肉，然后是小腿后肌群和臀部，*后是大腿的前部和內(nèi)收肌的肌肉；（2）手指和手掌，然后是上肢，*后是肩部肌肉；（3）軀干肌肉；（4）呼吸肌、舌頭、咽喉和食道等，繼而無(wú)力癥狀會(huì)擴(kuò)展至全身，其中肢體的遠(yuǎn)端尤為嚴(yán)重。整個(gè)病情進(jìn)展速度有所不同。有一例是 8 天，另一例為 15 天，在我看來(lái)這屬于急性的。通常很少有持續(xù) 2到 3天，甚至幾個(gè)小時(shí)的情況。

第二份病歷是：

vsstbl, . comp.; no resp. 02 sats ok; xamun-△'d—see note 11/12; fam. visit.; no nursing issues; labs = no incr.aldolase, CK's; note: this enctr. took 65' & inv. a hi deg. of complex. indec. making.

　　**份病歷非常清楚地顯示，是一個(gè)人寫給另外一個(gè)人看的。但第二份病歷好像是一部自動(dòng)打字機(jī)為了取悅機(jī)器人寫的。現(xiàn)在，不僅所有的文書關(guān)系到醫(yī)生和醫(yī)院的收入，對(duì)文書質(zhì)量的評(píng)價(jià)也開始影響他們的報(bào)酬了，其中，還會(huì)受到電子健康檔案里用詞的影響。

　　這份天書一樣的病歷其實(shí)是這個(gè)意思：生命體征穩(wěn)定，一夜無(wú)并發(fā)癥，無(wú)呼吸變化——氧飽和度正常，檢查沒有變化，見我先前 11 月 12 日的注釋；家屬來(lái)訪問；無(wú)護(hù)理問題；實(shí)驗(yàn)室研究顯示醛縮酶或 CK（肌肉損傷時(shí)釋放的酶）沒有增加。請(qǐng)注意，這次持續(xù)了 65 分鐘，且在決策過程中涉及高度的復(fù)雜性。

*具吸引力職業(yè)的生存危機(jī)

　　放射性檢查的膠片曾經(jīng)也是病程記錄里的一部分，但現(xiàn)在不一樣了。

　　研究表明，在沒有任何政策變化的前提下，巴爾的摩退伍軍人醫(yī)院（Baltimore VAhospital）在 19 世紀(jì) 90 年代中期運(yùn)用放射科醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）后，臨床醫(yī)生去放射科尋求放射科醫(yī)生會(huì)診的頻率已下降 82%。

　　今天，許多臨床醫(yī)生，特別是神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、外科醫(yī)生都習(xí)慣自己閱片，自己診斷，許多醫(yī)生甚至不看放射科的正式報(bào)告，因?yàn)檫@些報(bào)告通常需要幾個(gè)小時(shí)甚至一天才會(huì)出來(lái)，除非他們有疑問或者覺得有點(diǎn)兒挑戰(zhàn)的時(shí)候才看正式報(bào)告。

　　傳統(tǒng)的膠片不出放射科閱片室的事實(shí)給了放射科醫(yī)生對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)影像體系的壟斷權(quán)，但是，據(jù)蒂利亞克觀察，PACS 系統(tǒng)產(chǎn)生了一個(gè)新常態(tài)，那就是看片的權(quán)利已經(jīng)不再只是「在閱片室」的放射科醫(yī)生了，他們?cè)卺t(yī)學(xué)影像解釋上的權(quán)威性也受到了限制。

　　如果你對(duì)放射科醫(yī)生還沒有任何的同情，就再看看這個(gè)：應(yīng)用 PACS系統(tǒng)的部分益處是可以提高效率，但是這一優(yōu)點(diǎn)也可能成為詛咒。在那些經(jīng)常需要幫助急診室在夜間閱片的遠(yuǎn)程放射科醫(yī)生中（因?yàn)檫@些醫(yī)院的放射科醫(yī)生休息睡覺了），有一個(gè)說法恰如其分地描寫了他們?cè)诜派淇乒ぷ髁魉€上的窘境：「這是一個(gè)很好的臨床病例，下一個(gè)?！?/span>

　　由于圖像產(chǎn)生的那一刻起開單醫(yī)生就可以看到，所以放射科醫(yī)生感到必須馬上完成閱片工作。在認(rèn)識(shí)到 PACS系統(tǒng)的高效性之后，保險(xiǎn)公司削減了每一個(gè)閱片報(bào)告的支付標(biāo)準(zhǔn)。

越高級(jí)越痛苦

　　2014 年，亞利桑那州總醫(yī)院發(fā)布了一條招聘醫(yī)生的廣告。

　　這條廣告展示了醫(yī)院的急診部、先進(jìn)的放射設(shè)備、高水平的手術(shù)室，所有這些都是醫(yī)生在現(xiàn)代化的醫(yī)院里樂于見到的。但是廣告的有一部分使用了黑體的大寫字母，毫無(wú)疑問，亞利桑那州總醫(yī)院相信這將是其王牌賣點(diǎn)。廣告語(yǔ)是：不用電子病歷系統(tǒng)（NO EMR）。

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)史蒂夫 · 斯塔克（Steve Stack）是一位醫(yī)療信息化的堅(jiān)信者，他在 2013 年解釋：「目前電子健康檔案大部分仍處于原始、混亂和復(fù)雜的狀態(tài)。盡管現(xiàn)在一個(gè) 18 個(gè)月大的小孩就可以玩轉(zhuǎn)智能手機(jī)，但在醫(yī)療領(lǐng)域，那些接受過大學(xué)教育并有 7～10 年進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生們并不知道該怎么使用這個(gè)電子健康檔案?！?/span>

　　61% 的醫(yī)生認(rèn)為電子健康檔案幫助他們提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是只有 1/3 的醫(yī)生覺得電子健康檔案幫助提高了工作滿意度，1/5 的人則表示希望回到紙質(zhì)時(shí)代。

　　一般說來(lái)，越是高級(jí)的電子健康檔案，比如能夠提供提醒、警報(bào)和信息傳遞服務(wù)的系統(tǒng)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說使用起來(lái)越是痛苦?；ㄙM(fèi)大量時(shí)間輸入病情是引起醫(yī)生反對(duì)的**原因。

　　一家美國(guó)家庭醫(yī)生診所使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)，每個(gè)醫(yī)生每天平均要花費(fèi) 7 分鐘「刷新」鎖定的計(jì)算機(jī)屏幕，用 10 分鐘重新登錄，花 13 分鐘完成一份病歷的文字認(rèn)證，例如，認(rèn)證病人上一次來(lái)訪的診療記錄。醫(yī)生為每個(gè)患者制作一張電子發(fā)票需要 1 分鐘，點(diǎn)擊 21 次，上下滾動(dòng) 8 次，屏幕變化 5 次。家庭醫(yī)生一天要看 20 ~ 30 個(gè)患者，你可以做下這個(gè)令人沮喪的算術(shù)題。醫(yī)生估計(jì)，她至少有一半的時(shí)間花在了這樣的文書工作上。

　　2014 年，有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：實(shí)施電子健康檔案后，醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通質(zhì)量明顯下降了。這種醫(yī)生和護(hù)士之間沒有交流的情況在 2014 年 9 月 28 日導(dǎo)致了嚴(yán)重的誤診。

　　那天，托馬斯 · 鄧肯（ ThomasDuncan）被診斷為美國(guó)**例埃博拉病毒的患者。鄧肯 42 歲了，因?yàn)楦邿岷推渌c埃博拉病毒相似的癥狀，他曾于三天前到達(dá)拉斯市得克薩斯健康長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)療中心的急診室求治，雖然當(dāng)時(shí)沒有確診為埃博拉病毒感染，但初檢護(hù)士了解到鄧肯*近剛從病毒爆發(fā)中心回來(lái)，并在電子健康檔案里做了記錄。

　　不幸的是，急診室醫(yī)生沒有注意到鄧肯的這一旅行記錄，而讓他回家了。在之后的三天里，幾十人都不幸暴露于感染埃博拉病毒的危險(xiǎn)之中。

　　由于病情惡化，鄧肯于 9 月 28 日再次到醫(yī)院就診并被收治入院。入院后 10 天，病人死于埃博拉病毒感染。目前尚不清楚延遲診斷是否對(duì)他的預(yù)后有影響，也不清楚延遲診斷是不是造成病毒傳播給照護(hù)他的兩名護(hù)士的原因。

　　10 月 1 日，醫(yī)院發(fā)表聲明并指出醫(yī)院使用的電子健康檔案，即 Epic系統(tǒng)應(yīng)該為這次過錯(cuò)負(fù)責(zé)，因?yàn)殡娮咏】禉n案「造成醫(yī)生和護(hù)士相互獨(dú)立的工作流程」。

　　一天后，醫(yī)院撤回了該聲明，并說系統(tǒng)沒有錯(cuò)誤，醫(yī)生完全可以查看護(hù)理記錄里病人的旅行史。只是恰巧醫(yī)生沒有看到，而護(hù)士也沒有提醒醫(yī)生說：「4 床的患者體溫高達(dá) 39.5 攝氏度，而且是剛從利比里亞回來(lái)?！?/span>

病人出院了，我不知道他是誰(shuí)

　　YouTube 網(wǎng)站上有段視頻，視頻中，一個(gè)頭發(fā)漸禿的中年男子坐在凳子上，漫不經(jīng)心地彈著一把吉他。這個(gè)男人叫羅伯特 · 施瓦布（RobertSchwab），是得克薩斯州丹頓長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的首席質(zhì)量官，正低吟淺唱著改編的《上線之歌》（The Balladof Go-Live），這首歌記錄了他所在的醫(yī)院在 2012 年啟動(dòng)電子健康檔案系統(tǒng)后那些難熬的日子。

　　他借用西蒙和加芬克爾那首**的民謠《歸途》（Homeward Bound）的曲調(diào)唱道：

我坐在護(hù)士站，拿著通往絕望的入場(chǎng)券，等著計(jì)算機(jī)工程師來(lái)救援，給我個(gè)有用的建議吧，怎么搞出患者名單，好讓我在死前能查完房？上線之夜，死亡般的感覺……

　　不管怎樣，伴隨著歌聲，他總算是設(shè)法活過了使用電子健康檔案的**周（合唱奏響）：

一天……至少我登錄了

一天……至少我玩命干了

一天……我讓某人出院了

（悲哀地）我卻不知道他是誰(shuí)

編者后記

　　我們看到在醫(yī)療數(shù)字化的過程中曾經(jīng)出現(xiàn)的問題與尷尬，還有大量問題直接困擾著眼下醫(yī)生們的日常工作。我們也看到，在另外的一些方面，也提高了醫(yī)生的效率。至少，我們不需要提著幾公斤重的 CT 膠片尋求會(huì)診了。

更深層次的影響，是在醫(yī)學(xué)的進(jìn)步上。電子健康檔案，除了準(zhǔn)確記錄醫(yī)生的診療行為外，也為醫(yī)生和研究者提供了更充實(shí)、更容易使用的研究素材——這在紙筆記錄的年代，是無(wú)法想象的。

臨床診治的過程，已被徹底改變