年度回顧與展望：2020，醫(yī)聯(lián)體怎么走？

近日召開的2020年全國衛(wèi)生健康工作會議總結(jié)了2019年全國衛(wèi)生健康工作，提到深化醫(yī)改取得重要進(jìn)展，并對新的一年部署了八項(xiàng)重點(diǎn)工作，其中包括 “規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和管理”。

具體如何規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和管理呢？在1月10日召開的全國醫(yī)療管理工作會議上發(fā)布的“醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點(diǎn)”對此進(jìn)行詳細(xì)安排：加快推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格化布局建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。出臺《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展。優(yōu)化分級診療流程，制定部分慢性疾病分級診療技術(shù)方案和轉(zhuǎn)診流程等規(guī)范性文件。

那么，如何理解并在新的一年工作中貫徹落實(shí)呢？本文對此進(jìn)行分析。

A起步:新醫(yī)改之初，滬京試水

2009年新醫(yī)改啟動(dòng)后，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就成為醫(yī)改的總目標(biāo)，通俗地講就是解決群眾看病難看病貴問題。然而隨著醫(yī)改的推進(jìn)，人民發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療資源總量短缺，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，藥品價(jià)格虛高，各個(gè)醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)患者信息的共享，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)條塊分割，各自為政，人力資源難以實(shí)現(xiàn)有序流通，人才結(jié)構(gòu)性短缺問題十分突出，急需在人力資源整合方面實(shí)現(xiàn)突破。

2011年1月，上海首個(gè)“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”在盧灣區(qū)簽約啟動(dòng)，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜，帶動(dòng)、整合區(qū)域內(nèi)的6個(gè)一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民服務(wù)。

從2013年到2016年末，北京也在在北京市區(qū)域內(nèi)，全面探索城區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式和郊區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。

2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕32號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，病人雙向轉(zhuǎn)診，逐步緩解看病難?！吨笇?dǎo)意見》提出的建設(shè)目標(biāo)是：2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。

如今，2020年已經(jīng)到了，全面推進(jìn)、全部參與、責(zé)權(quán)一致，服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升的目標(biāo)就在眼前。

B現(xiàn)狀：數(shù)量猛增，運(yùn)行還存在問題

國家衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)全面推開，所有三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121號）印發(fā)，按照“通知”要求，經(jīng)各縣（市、區(qū)，下同）自愿申請、地市級和省級衛(wèi)生健康行政部門及中醫(yī)藥主管部門審核同意，2019年9月，確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省，北京市西城區(qū)等567個(gè)縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣。

盡管，在數(shù)量上看起來如火如荼，增速迅猛，然而在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行方面還存在一些問題。

有專家認(rèn)為，目前醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行主要存在四個(gè)問題：一是“理不順”。由于缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合就實(shí)現(xiàn)不了。目前的體制下，門診仍然是三級醫(yī)院的主業(yè)務(wù)量，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動(dòng)力。從提供醫(yī)療服務(wù)的能力來說，三級醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)加大了醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)。這種“虹吸”效應(yīng)，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級醫(yī)院的醫(yī)生。

二是“下不去”。醫(yī)保的支持和支撐不夠?，F(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因就是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠。比如三級醫(yī)院在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。

三是“接不住”。一方面基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺乏，學(xué)歷偏低，專業(yè)技能和服務(wù)水平不高，不能滿足向下轉(zhuǎn)診的需求。全國近400萬醫(yī)生中，全科醫(yī)生只有18萬人左右，不到5%，發(fā)達(dá)國家一般在50%；另一方面基層醫(yī)務(wù)人員首診激勵(lì)動(dòng)力不足，人才留不住，導(dǎo)致基層醫(yī)生成為名副其實(shí)的“二傳手”。

四是“聯(lián)不通”。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)信息共享平臺，患者上下轉(zhuǎn)診時(shí)，就診信息和記錄不能相互調(diào)閱，檢查檢驗(yàn)互不相認(rèn)，檢驗(yàn)結(jié)果二三級醫(yī)院不認(rèn)可，造成患者的醫(yī)療成本增加，影響了分級診療的推行。信息共享尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一平臺，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自己內(nèi)部獨(dú)立的信息系統(tǒng)，在居民的健康信息管理上沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

而這些問題恰恰是醫(yī)聯(lián)體未來發(fā)展中需要盡快改善的。

C瓶頸：存在行政、財(cái)政、醫(yī)保支付、人事等壁壘

《指導(dǎo)意見》中明確提出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建分級診療制度，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

要堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，創(chuàng)新機(jī)制，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，結(jié)合醫(yī)保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制。

這里提出的行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理恰恰是醫(yī)聯(lián)體難以逾越的四大瓶頸制約。從目前看，要有所突破并不容易。這也可以從2019年醫(yī)改任務(wù)完成情況看出來。

2019年5月17日，全國醫(yī)改工作電視電話會議在京召開。隨后，中國政府網(wǎng)公布了國務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，確定一是要研究制定15個(gè)政策性文件，二是要推動(dòng)落實(shí)21項(xiàng)重點(diǎn)工作。截止目前，要求制定出臺的15個(gè)政策性文件已經(jīng)正式印發(fā)8個(gè)，已經(jīng)制定征求意見稿的1個(gè)，即決定于2019年12月底前出臺的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例。尚有6個(gè)文件未出臺，其中就包括制定醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法。而這個(gè)文件也被1月20日召開的全國醫(yī)療管理工作會議上發(fā)布的“醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點(diǎn)”“計(jì)劃”于今年出臺。這種“延遲”，實(shí)際上顯示了制定醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法并不容易。

D未來：發(fā)展道阻且艱

從以上三個(gè)方面的回顧分析看，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展也許并不順暢。

一是多年“長跑”少有可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)和模式。從2011年年初上海嘗試開始，到現(xiàn)在已經(jīng)八年，即使國務(wù)院2017年5月印發(fā)《指導(dǎo)意見》到現(xiàn)在，也已經(jīng)接近三年。三年探索不止，推進(jìn)賣力，媒體報(bào)道的模式也似乎你方唱罷我登場，然而真的深入去評估，也許距離當(dāng)初設(shè)計(jì)的目標(biāo)尚有太遠(yuǎn)發(fā)距離。特別突出的是“人”仍然下不去，基層的醫(yī)療服務(wù)量仍然上不去，基層群眾看病仍然不首選基層而是奔向大醫(yī)院。

二是如果四大瓶頸不能突破醫(yī)聯(lián)體就難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。醫(yī)聯(lián)體存在“四不”，*根本的原因是我國醫(yī)療服務(wù)體系等級制根深蒂固，與之伴隨的資源配置、價(jià)格機(jī)制等目前仍然看不到有突破的可能。而這種體制機(jī)制不能取得突破，醫(yī)聯(lián)體估計(jì)很難有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。舉個(gè)*簡單的例子，比如有一個(gè)闌尾炎病人需要手術(shù)治療，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力做這個(gè)手術(shù)，按照規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，費(fèi)用肯定便宜，病人花錢少，醫(yī)保支出少，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入也少，病人面臨的風(fēng)險(xiǎn)相對來講就大一點(diǎn)，而這一點(diǎn)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人共同承擔(dān)；如果衛(wèi)生院沒有能力做手術(shù)，需要上級醫(yī)院支援，那么費(fèi)用誰承擔(dān)？如果派出醫(yī)院承擔(dān)，那肯定難以長期堅(jiān)持。作為大醫(yī)院醫(yī)生，到了基層不但服務(wù)費(fèi)用低，而且成本大、風(fēng)險(xiǎn)大，而這些都需要體制機(jī)制安排。

三是醫(yī)改10年，有消息透露，立柱架梁的工作已經(jīng)基本完成，那之后還會不會再有大動(dòng)作？若醫(yī)聯(lián)體存在的四大瓶頸難以突破，可能醫(yī)聯(lián)體的未來之路是道阻且艱。期待《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》正式出臺后，能為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)再助力。

◇◇◇◇   結(jié) 語   ◆◆◆◆

目前，依靠醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和簽約服務(wù)來推進(jìn)分級診療難度較大，而要真正實(shí)現(xiàn)分級診療，必須扎扎實(shí)實(shí)強(qiáng)基層，通過各種政策吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，特別是高質(zhì)量的全科醫(yī)生去基層、留基層，在基層成就自己的事業(yè)和夢想，這樣才有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)改初衷。