“多層次”醫(yī)療保障體系的3大亮點與3大挑戰(zhàn)

來源：中國醫(yī)療保險

抗擊新冠肺炎疫情已有2個多月，在習(xí)近平總書記親自指揮和親自部署下，防控形勢發(fā)生了積極向好變化，取得了階段性重要成果。在這場人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣大醫(yī)護人員逆行而上，奔赴武漢和湖北其他地區(qū)；全國人民大協(xié)作，發(fā)揮了中流砥柱的作用；醫(yī)療保險從2月份開始階段性減半征收企業(yè)醫(yī)療保險費，全年將為企業(yè)減負1500億元，為取得*終抗擊疫情的勝利和促進企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)業(yè)發(fā)揮了重要作用。

但同時也看到，我們的醫(yī)療保障體系還存在一些問題，例如，醫(yī)療慈善公益在體制機制上需要全面深化改革，在普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生制度建設(shè)上還存在短板，需要補齊。正值抗擊疫情的關(guān)鍵時期，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）發(fā)布。這個重要文件提出了構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的制度目標，結(jié)合學(xué)習(xí)黨的十九屆四中全會精神，筆者談?wù)剬W(xué)習(xí)體會。

黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》（下稱《決定》）首次強調(diào)“民生保障制度”這個概念，提出堅持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)民生保障制度，并將民生保障制度作為國家治理體系的一個重要組成部分；進而，《決定》提出了民生建設(shè)的三個重要特征，那就是普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性。

近日公布的《意見》正是從打造民生保障制度的角度，全面貫徹落實《決定》精神，通過再次確立“多層次”醫(yī)療保障體系的制度目標，將普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的制度要求，全面貫穿于“多層次”醫(yī)療保障體系之中。可以說，構(gòu)建“多層次”醫(yī)療保障體系的制度目標是《意見》的一個重要亮點，圍繞這個制度目標，《意見》搭建起一個具有中國特色、符合中國實際的制度框架。

“多層次”醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)件

《意見》在**部分“總體要求”和第二部分“完善公平適度的待遇保障機制”對什么是“多層次”醫(yī)療保障體系做出明確規(guī)定。根據(jù)《意見》的規(guī)劃，所謂醫(yī)療保障的“多層次”是指它由四個層次構(gòu)成：**層次是國家舉辦的基本醫(yī)療保障，第二層次是雇主舉辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險，第三層次是以個人購買為主的商業(yè)健康保險，第四層次是來自于社會和市場化的慈善公益和醫(yī)療互助。

**層次是國家舉辦的基本醫(yī)療保障制度，它由三個板塊構(gòu)成，即基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助。

其中，**板塊基本醫(yī)療保險又分為兩個制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；這個板塊是中國醫(yī)療保障制度的主體部分，覆蓋了13.45億人，占中國14億人口的96%。

第二板塊是大病保險，它也由三個制度構(gòu)成：對城鄉(xiāng)居民而言，這個制度稱之為城鄉(xiāng)居民大病保險，對城鎮(zhèn)企業(yè)職工稱之為職工大額醫(yī)療費用補助，對機關(guān)事業(yè)單位稱之為公務(wù)員醫(yī)療補助；第二板塊的功能對年度醫(yī)療費用超過封頂線以上的部分進行二次報銷，由于城鄉(xiāng)居民大病保險沒有單獨的籌資方式，職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助的籌資方式是與**板塊綁定的，所以，第二板塊也可稱之為**層次的延伸部分。

第三板塊是醫(yī)療救助，這是一個非繳費型的社會救助制度，資金完全來自財政轉(zhuǎn)移支付，其功能是對就診困難人員進行資助，2018年救助7674萬人，資助金額425億元。正如《意見》所指出的，由國家舉辦的**層次三個板塊具有“三重保障功能”，在筆者看來，這個三重保障功能分別體現(xiàn)了基礎(chǔ)性、普惠性和兜底性的功能。

根據(jù)《意見》的規(guī)定，第二層次是雇主舉辦的制度即企業(yè)補充醫(yī)療保險，它由兩個制度構(gòu)成：一是在國家給予稅收優(yōu)惠政策支持下由雇主自愿舉辦或參加的補充性醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)的是企業(yè)的福利性質(zhì)；一是由企業(yè)為職工購買的商業(yè)健康保險，一般是以團險的形式，屬于市場化的福利。

第三層次是商業(yè)健康保險，包括普通商業(yè)健康保險和目前已經(jīng)實行了若干年的個人稅收優(yōu)惠商業(yè)健康保險。此外，《意見》將慈善捐贈和醫(yī)療互助也納入到多層次醫(yī)療保障體系中來，這是出人意料的，我們可將這個來自社會和市場化的醫(yī)療保障形式稱之為“第四層次”。

《意見》規(guī)定的“多層次”包括10個制度，本文將基本醫(yī)療保險拆分為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩個制度，總共就成為11個制度（見表1）。長期護理保險正處于試點過程之中，它是醫(yī)療養(yǎng)老交叉的跨界制度，《意見》沒有包括它，其實，如果將其納入進來，應(yīng)該是12個制度。在11個制度里，國家舉辦的占了6個，覆蓋了從基礎(chǔ)性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構(gòu)成一個完整的、全生命周期的全覆蓋過程，忠實地完成了四中全會《決定》提出的民生保障作為國家治理體系一個部分的使命。

“多層次”醫(yī)療保障體系的邏輯基礎(chǔ)

《意見》勾勒的“多層次”醫(yī)療保障體系不僅具有中國特色、符合中國實際，還與應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行的既定理念完全符合?！兑庖姟分阅軌虬阉鼈冇行с暯悠饋?，是因為圍繞“多層次”建立起三個邏輯關(guān)系：一是有主有次、層次清晰的思路。中央關(guān)于“多層次”的提法和要求早在很多年前就已經(jīng)提出，但把所有涉及醫(yī)療保障的制度放在一起建立框架，就需要一個邏輯關(guān)系。二是明確提出發(fā)揮市場決定性作用的原則。這是構(gòu)建“多層次”的基礎(chǔ)，否則，第二、三、四層次將無從談起。三是提出經(jīng)辦機構(gòu)社會化法治化的目標。這是一件既在意料之中、也在意料之外的事情，這個目標的提出提高了“多層次”的歷史站位。下面予以詳細分析。

**，有主有次、層次清晰的思路。把幾乎所有涉及到醫(yī)療健康的制度放在一起、在一個框架里予以各就各位，賦予不同的功能定位，在中共中央、國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布的文件里，《意見》似屬首次，從這個角度看，這是《意見》的一個亮點?！兑庖姟穼Α岸鄬哟巍钡囊?guī)定是有清晰的邏輯關(guān)系的。

首先，《意見》提出了11個制度要成為一個“共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”，這就完全摒棄了社會保險老大自居的傳統(tǒng)習(xí)慣思維模式，而是明確要建立一個“基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”發(fā)展模式。

其次，《意見》提出的“醫(yī)療互助”主要有兩個部分，一是傳統(tǒng)的由中華全國總工會主管、中國職工保險互助會運營的職工互助保障活動，截至2019年5月，各級工會建立職工互助保障組織100余家，累計互助會會費收入17億元，參保職工2650萬人次，受益職工90余萬人次，支付互助金10億元。2019年12月習(xí)近平主席簽署的第38號主席令《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確將“職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)”規(guī)定為“補充的、多層次的醫(yī)療保障體系”。二是指近些年來異軍突起的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助”，即通常媒體報道的“網(wǎng)絡(luò)互助”，由于“職工互助醫(yī)療”補償額度較小，患30種重大事疾病時*高可領(lǐng)取1萬元，每份會費僅為三、四十元，職工*多可參加5份即*高可領(lǐng)取互助金5萬元，所以，將網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助也納入到多層次醫(yī)療保障體系是非常得人心的。再次，在目前補充性的5個制度還不發(fā)達不成熟的情況下，國家承擔起主要責(zé)任，即從應(yīng)保盡保、保障基本，到實現(xiàn)基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性的基本要求。本著這樣的理念，國家在其舉辦的**層次基本醫(yī)療保障里基本上完成了《決定》提出的筑牢底線、強化公平的民生保障的建設(shè)任務(wù)。*后，至于第二、三、四層次則是補充性的，是錦上添花的。換言之，國家提供一個基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性的生命安全網(wǎng)，補充性的保障則由雇主和個人根據(jù)情況可自主自愿選擇。這個理念完全符合四中全會《決定》精神，符合中國共產(chǎn)黨的執(zhí)政理念。

第二，發(fā)揮市場決定性作用的原則。深化醫(yī)療保障制度改革必須發(fā)揮市場決定性作用，這是《意見》的第二個邏輯，是構(gòu)建“多層次”的基本理論和基本認知，也是第二大亮點，這個亮點使得慈善捐贈和醫(yī)療互助也納入進來，構(gòu)建起醫(yī)療保障體系的第四層次，這充分體現(xiàn)了《意見》順應(yīng)潮流、勇于探索的實事求是精神。如果說國家建立的由6個制度組成的**層次基本醫(yī)療保障體現(xiàn)了更好地發(fā)揮政府作用的話，那么，構(gòu)建第四層次就是發(fā)揮市場決定性作用的具體體現(xiàn)。我們先看慈善公益。慈善公益在發(fā)達國家有完備的立法，對醫(yī)療健康的捐贈非?？捎^，美國大約每年都有三、四百億美元捐贈給醫(yī)療健康領(lǐng)域。我國2016年制訂慈善法，2017年公布《慈善信托管理辦法》，2018年社會捐贈總額達1100億元，此次湖北暴發(fā)新冠肺炎疫情也得到了國內(nèi)大量的各種形式捐贈。其次，再看醫(yī)療互助。醫(yī)療互助近些年發(fā)展十分迅速，正在成為繼社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險之外覆蓋人數(shù)*多的一種新型的醫(yī)療保障形式。醫(yī)療互助主要體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)互助平臺上，截至2019年底，已出現(xiàn)多家大型數(shù)字互助平臺、數(shù)十家中小型平臺，參與成員已超過1.5億人，2019年共幫助了近4萬人次，互助金額規(guī)模50億元左右，其中，相互寶已成為該行業(yè)首個用戶數(shù)量超過1億的平臺。*后，我們看關(guān)于促進資源共享利用、加快發(fā)展社會辦醫(yī)的提法。本來，《意見》覆蓋的內(nèi)容可以不涉及公立醫(yī)院，但在新冠肺炎疫情正在消退的大背景下，我們應(yīng)該從正面吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，援鄂抗疫醫(yī)療隊伍中缺少民辦醫(yī)院的身影正說明我們應(yīng)加快鼓勵社會辦醫(yī)的步伐，而不是相反。

第三，提出經(jīng)辦機構(gòu)社會化法治化的目標。筆者認為，這是《意見》的第三個邏輯關(guān)系，是“多層次”的實現(xiàn)路徑問題，也是第三個亮點。多年來，新農(nóng)合、大病保險和長期護理保險等引入社會力量既積累了許多經(jīng)驗，做出了巨大貢獻，但也存在一些問題，下一步如何走，這個問題始終沒有浮出水面，存在的問題始終沒能解決：經(jīng)辦機構(gòu)社會化的認知共識、合作的性質(zhì)及其合法性與合規(guī)性、管理費提取的政策根據(jù)、醫(yī)?；鹆兄С杀镜恼咭罁?jù)、利益關(guān)系的定位、盈利區(qū)間的具體規(guī)定、參保人的信息安全、與商業(yè)保險機構(gòu)合作的可持續(xù)機制等等。各地經(jīng)辦機構(gòu)社會化的形式和做法五花八門，存在諸多潛在的法律政策審計風(fēng)險。對此，下一步改革如何進行，《意見》正面回答了這個疑惑多年的問題，提出了醫(yī)保治理社會化、法治化的方向，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理的概念，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的命題，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)的思路，進而，提出了規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制的設(shè)想，等等。很顯然，探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理是建立共建共治共享的醫(yī)保治理創(chuàng)新格局的重要一步，朝著引入市場化機制的方向又前進了一步，不僅符合黨的十八屆三中《決定》的精神、黨的十九大精神、黨的十九屆四中全會精神，而且符合中國醫(yī)療保障的可持續(xù)性發(fā)展和全社會的長期利益。

“多層次”醫(yī)療保障體系的嚴峻挑戰(zhàn)

習(xí)近平總書記在2019年11月黨的十九屆四中全會上做的“關(guān)于《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》的說明”中指出，我們“也要看到，這些改革舉措有的尚未完成，有的甚至需要相當長的時間去落實，我們已經(jīng)啃下了不少硬骨頭但還有許多硬骨頭要啃，我們攻克了不少難關(guān)但還有許多難關(guān)要攻克”?？倳泴Ξ斍案母锟傮w形勢作出的判斷非常及時，非常正確。雖然全面深化改革取得了可喜成就，但近幾年來，各行業(yè)各部委已經(jīng)出臺不少文件，還存在不少問題，很多文件還停留在紙面上。關(guān)鍵在落實，文件精神再好，但不落實就仍有很多硬骨頭要啃?！兑庖姟诽岢龊芏嘤兴枷牖鸹ǖ恼呓ㄗh和改革思路，但落實起來還需繼續(xù)努力，正如習(xí)近平總書記講的：“我們決不能停下腳步，決不能有松口氣、歇歇腳的想法”。

總體看，醫(yī)療保障制度全面深化改革面臨三方面問題，下面進行簡單討論并提出政策建議。

**，目前“初級”的“多層次”現(xiàn)狀與“真正”的“多層次”之間存在較大距離。“真正”的“多層次”不僅僅是指國家親力親為、包攬建立起所有的制度，還應(yīng)指國家要發(fā)揮政府、企業(yè)、市場、個人作用的多層次醫(yī)療保障制度。目前中國的“初級”“多層次”現(xiàn)狀存在的問題有兩個：一是國家建立的制度包攬了“多層次”，建立了多達6個制度，他們都非常強大，當然，這是在醫(yī)保制度建立只有二十多年的情況下不得已而為之的一個替代性的制度安排，應(yīng)盡快向“真正”的多層次進行轉(zhuǎn)型；二是市場提供的5個制度都十分薄弱，補充性作用難有作為，存在較大差距。例如，稅優(yōu)健康保險2016年開始試點，2017年推向全國，但進展十分緩慢，幾乎被束之高閣，2018年稅優(yōu)健康保險保費收入連普通健康保險的零頭都不到，而2012-2018年商業(yè)健康保險保費收入復(fù)合增長率超過36%，2018年全國健康保險原保費收入5448億元?，F(xiàn)實中，除商業(yè)健康保險以外，第二、三、四層次的所有其他補充性醫(yī)療保障的作用都微乎其微，存在種種這樣那樣的體制機制問題，例如，慈善公益存在的問題在此次疫情期間更加暴露無遺。因此，國家**包攬“多層次”的“初級”階段盡快向“真正”的“多層次”進行轉(zhuǎn)型，大力發(fā)揮社會、企業(yè)、市場、個人的作用，這樣，既可減輕國家財政負擔，又能滿足社會不同層次的社會需求，符合社會發(fā)展的長期利益。

第二，醫(yī)療保障制度改革離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配套。醫(yī)療保障制度改革的很多問題難以完全靠醫(yī)療保障制度自身改革來完成，其關(guān)鍵在醫(yī)療保障的“制度外”。例如，公立醫(yī)院的改革牽一發(fā)動全身，包括三醫(yī)聯(lián)動在內(nèi)的許多方面均與此有關(guān)，比如，藥品價格問題等等，帶量采購可以解決一時的價格問題，但如何解決藥品使用者、醫(yī)院的機制問題，長期看，深層次問題依然存在。但是，公立醫(yī)院的改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革等均不在《意見》的負責(zé)范圍之內(nèi)。相對于醫(yī)療衛(wèi)生體制而言，醫(yī)療保障是個“小概念”或稱“小醫(yī)?！?，有些改革需要在“大醫(yī)?！钡姆秶鷥?nèi)予以協(xié)同配套才能解決。為此，筆者建議在國家衛(wèi)生健康委和國家醫(yī)保局之間建立一個“大醫(yī)保”工作機制，以便于協(xié)調(diào)類似“三醫(yī)聯(lián)動”的橫跨兩部門的重要改革。正是由于“小醫(yī)?！钡脑?，本文認為此次頒布《意見》啟動的是“醫(yī)療保障制度”的“小醫(yī)?！狈秶母母?，而不是第三次“醫(yī)改”，因為“醫(yī)改”一般是指“醫(yī)療衛(wèi)生體制”改革，應(yīng)至少包括“三醫(yī)聯(lián)動”等，例如，標志著啟動第二輪醫(yī)改的2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）明確指出，改革的內(nèi)容包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系等四大領(lǐng)域。正是從這意義上講，此次改革的是“小醫(yī)?！狈秶?，或稱“小醫(yī)改”。筆者相信，第三次醫(yī)改中必將包括此次新冠肺炎病毒疫情中暴露出的一些體制機制問題，也必定包括公立醫(yī)院等領(lǐng)域終沒有解決的那些痼疾。

第三，“真正”的多層次醫(yī)保制度改革需要跨部際的協(xié)調(diào)。如前所述，“真正”的多層次是要發(fā)揮社會、企業(yè)、市場、個人的作用，建立一個多元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度，而不是單元結(jié)構(gòu)下的多層次，這就涉及到許多其他部門的協(xié)作和協(xié)調(diào)，單靠一個部門單打獨斗，幾乎是不可能的。例如，上文提出的稅優(yōu)健康保險涉及到財稅部門、保險監(jiān)管部門的協(xié)調(diào)與深度參與，他們是“操盤手”；再如，前文提到的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)互助至今尚未納入監(jiān)管體系之內(nèi)，據(jù)悉有關(guān)部門正在研商，建議對網(wǎng)絡(luò)互助平臺補充醫(yī)療保障的作用進行肯定，既采取歡迎納入監(jiān)管體系的積極態(tài)度，又要防止出現(xiàn)類似P2P的潛在風(fēng)險。為此，筆者建議建立一個跨部際的協(xié)調(diào)機制，由副總理負責(zé)牽頭。