從帶量采購看砍價節(jié)奏

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來源：賽柏藍

砍價并非一味求快

近日，26家藥企與18家省屬公立醫(yī)院采購聯(lián)合體在合肥簽訂談判成功藥品確認書。

29個頭孢菌素類藥品和6個抗腫瘤藥成功進入省屬公立醫(yī)院部分常用藥品及第二批抗癌藥帶量采購清單。這次簽約的談判成功藥品以未過評藥品為主，針對頭孢菌素、抗腫瘤兩大類35個藥品，平均降幅35.16%，單品*高降幅達63.91%。

眾所周知，安徽帶量采購談判包括兩個專項：一是頭孢類藥品專項，緩解醫(yī)療資源浪費中的藥價虛高和處方濫用現(xiàn)象；一是抗腫瘤藥專項，繼續(xù)推進“17+13+X”抗癌藥降價惠民政策。通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動，打破未過評常用藥、必用藥價格居高不下的堤壩，繼續(xù)在醫(yī)改省份領先。

比較國家?guī)Я坎少徟c地方帶量采購試點的平均降價幅度，由國家層面組織的戰(zhàn)略購買殺價效果當然更好。比較安徽、湖南、河北、武漢等輪次的地方帶量采購結果，安徽本輪采購談判的平均降幅為35.16%，單品*高降幅63.91%，雖然不算突出，但降幅是由具體市場決定的。

一是品種過一致性不夠，且臨床用藥客觀剛需，只能通過直接談判的方式探索帶量采購；

二是省屬公立醫(yī)院或市級帶量采購的約定量有限，藥企參與交易主要為搶占先機示范；

三是一個地區(qū)的帶量采購談判經(jīng)驗和成果會傳導影響其他地方，藥企有價格保護壓力，保留一定空間。

這也能解釋國家?guī)Я坎少徟c地方帶量采購合作實施，甚至偶有品種“撞車”的合理性。國家?guī)Я坎少忀喆蜗鄬^慢，不僅是因為過一致性品種的藥企數(shù)量不夠，不僅是局限于化藥降價目標，其實是通過合理、互補的地方帶量采購豐富局地探索，進而在地方多輪嘗試中探底。

不將國家約定量和盤托出，是因為所有已達到效率都可能在交易行為固化后減弱甚至隨進一步競爭發(fā)展而落伍。通過地方帶量采購在專項、原則、策略上的豐富競爭，藥品集中采購機制一方面走向全國，變被動接受為主動參與；一方面使政策干預呈現(xiàn)更活躍的市場化特征。

此前湖南省抗菌藥物專項集采中標結果中頭孢類也占到67個，多個注射劑中標價低于1元，越來越多大品種市場將急劇縮水。武漢除胰島素以外的40個談判品種，與國家*低價相比平均降幅31%，*高降幅93%。河北對高血壓、糖尿病用藥帶量采購，實現(xiàn)了二甲雙胍95.19%的降幅，每片價格4.3分錢，且均包括未過評藥。

通過一地又一地、一輪又一輪地方帶量采購，涉及品種和采購效果不斷沿新醫(yī)改方向深入，好像又一次“農(nóng)村包圍城市”的戰(zhàn)略和戰(zhàn)斗演繹，只不過此“農(nóng)村”在安徽帶量采購談判中是由18家省屬公立醫(yī)院的采購聯(lián)合體。藥企在與地方帶量采購博弈中，不斷做出市場決策。

通常來說，在前一次地方帶量采購和后一次地方或國家?guī)Я坎少徶?，幾乎沒可能出現(xiàn)成交藥價回升。帶量采購行為就是實在的、漸漸成為主體模式的市場交易行為，帶量采購、GPO相近、相似直至本質(zhì)相同。廣大的地方帶量采購使行政造成壟斷的可能性下降，這有很大意義。

無論在國家?guī)Я坎少忂€是較大約定量的地方帶量采購中，均有一種副作用，對帶量采購方和產(chǎn)業(yè)市場不利。那就是“大魚吃小魚”現(xiàn)象，只有產(chǎn)能夠大、效率夠高的巨無霸藥企、專長藥企適合中標中選。而中小藥企、一些專長藥企被迫停止交易，甚至加重帶金銷售，很困難。

對此，我們要認識到：新醫(yī)改中帶量采購的可持續(xù)，在于有產(chǎn)業(yè)端、供應端、市場端的合理、多樣性生態(tài)競爭和發(fā)展。出于保護產(chǎn)業(yè)可持續(xù)的目的，我們應考慮就帶量采購剩余的至少30%用藥量，專門給予未中標中選企業(yè)跟標機會，使產(chǎn)業(yè)矛盾暴露得更直接，避免不合理。

促進臨床用藥逐步改善

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)中國公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，全身用抗細菌藥2018年銷售規(guī)模1589億元，頭孢類產(chǎn)品2018年銷售規(guī)模近800億元。頭孢類Top20產(chǎn)品有17個為注射劑，8個注射劑在新醫(yī)保目錄有使用限制。2018年中國公立醫(yī)院終端化學藥抗腫瘤藥規(guī)模接近800億元，9個小類中過百億的有抗代謝藥、蛋白激酶抑制劑、植物生物堿和單抗，單抗銷售額從2013年44.5億元飆漲至2018年120.9億元。

受新冠肺炎疫情啟發(fā)，社會公眾的大健康意識有明顯增強，我們也對醫(yī)藥治療和公共衛(wèi)生權重失衡有了集中反思。當前，各種帶量采購模式相當于“照貓畫虎”，從臨床用藥量、藥品成熟性等方面找適合納入每批帶量采購的品種。通過帶量采購，原來的“大貓”變“小老虎”。

上面提到每輪地方帶量采購都存在擠水分卻擠不干的主客觀局限，例如一些地方按原成交價續(xù)期，就存在這種市場質(zhì)疑。已納入帶量采購的品種和藥品隨體系外部競爭的變化，可能客觀變?nèi)趿?、差了，但在體系內(nèi)部卻固守強勢，這不合理，所以要兼照顧臨床用藥逐步改善。

結合安徽帶量采購談判結果，舉兩個例子：

一是抗菌產(chǎn)品的口服劑型比注射劑用藥限制少，利于減少臨床用藥不良反應，但長期執(zhí)行不加強處方約束，不利于推進合理醫(yī)療和保障患者健康；

二是腫瘤藥小類中銷售額靠前的，若并非**性價比選擇，需要改善治療方案。

慢病用藥管理，更需要通過帶量采購模式逐步完成臨床治療用藥替代，使綜合效率好的藥品脫穎而出，體現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的技術競爭性和采購體系的工具服務性。總結一下，帶量采購將攪動形成一個僅有一定界限的動態(tài)環(huán)境，一邊發(fā)揮集采對市場的影響，一邊削弱集采的副作用。

中小藥企和良心藥品，需占一席之地

在帶量采購中標中選基于符合其他條件下的價格競爭，常參加地方集采卻屢屢落選的中小藥企和良心藥品需要開闊的、合理匹配的、有限的市場空間。而聯(lián)盟市場因為超越單獨一地，可以相當大。受帶量采購工具波及的企業(yè)及時提出訴求，可對帶量采購“名人堂”產(chǎn)生影響。

對于那些按目前邏輯做帶量采購還遙遙無期、排位靠后的品種，及早倡議并參加專項帶量采購，是一種市場自發(fā)的意愿和訴求。類比藥監(jiān)審評有十分多樣的申請渠道，藥品采購也可能開辟類似的工作陣線。必要性是：使帶量采購在市場比價、比量關系中積極發(fā)現(xiàn)欠改革面。

無論有沒有帶量采購談判，基于市場供需側(cè)的藥物經(jīng)濟學分析需要常做、多做，也可以適時做出簡化、粗化、普化的因果程式，方便廣泛應用。藥企出于維護合理權益提出訴求和建議，將有權利、有渠道反映藥價惡意傾軋等行為，相關分析也將幫助價格關系部門做藥品比價。

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