騙保底線再刷新，醫(yī)院、藥店*高30萬罰款，吊銷定點資格！

5月6日，上海市人民政府網(wǎng)印發(fā)《基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》明確，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度，對涉及醫(yī)保的失信信息進行歸集并開展聯(lián)合懲戒。

其中，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店存在騙保行為，市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正，責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協(xié)議。

同時，參保人員或者個人存在騙保行為，市、區(qū)醫(yī)保局應當責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)費用，并處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施。

事實上，國務院對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管高度重視，中央領導多次批示指示要確保醫(yī)?；鸢踩＝衲?月，全國醫(yī)療保障工作會議上強調(diào)，嚴厲打擊欺詐騙保行為是2020年醫(yī)保部門的工作重點。

此后，北京、山東、安徽、廣東等省市紛紛開展2020年欺詐騙保的專項治理工作。而此次上海市對于醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店以及個人的騙保行為進行明確的規(guī)定，并設定的處罰標準。

業(yè)內(nèi)普遍認為，這一次上海市率先出臺了相關(guān)規(guī)定，隨著全國打擊騙保的整頓之風將愈刮愈烈，今后各地也會出臺相應的條款，可以預見的是，一場在全國范圍內(nèi)打擊騙保行為的專項行動正在上演。

嚴打18類違規(guī)行為

可處30萬罰款并吊銷資格

此次《辦法》明確醫(yī)療機構(gòu)未核驗保險憑證、違規(guī)收費、醫(yī)保范圍內(nèi)項目串換、未按規(guī)定比例結(jié)算、超醫(yī)保支付限定、超登記范圍開展診療活動、應個人負擔的費用納入醫(yī)保等10項違規(guī)行為，可處以警告或者3000元以上10萬元以下的罰款。

更為關(guān)鍵的是，《辦法》還要求，醫(yī)療機構(gòu)若存在醫(yī)保外項目串換醫(yī)保項目、非藥類物品串換醫(yī)保藥品、超范圍用藥、重復用藥等8種違規(guī)行為，可處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應當暫停服務協(xié)議或者解除服務。

這也就意味著，醫(yī)療機構(gòu)超范圍用藥、重復用藥不僅僅要面對現(xiàn)金的處罰，更有可能暫停其醫(yī)保服務的資格。有分析人士指出，如果上述規(guī)定得以實施，輔助用藥、重點監(jiān)控目錄的藥品，今后或許將失去整個公立醫(yī)院的的市場。

早在2019年2月，《焦點訪談》專題報道了輔助用藥濫用亂象，曝光了輔助藥加重了患者負擔，擠占了醫(yī)保份額，腐蝕了醫(yī)務人員隊伍。

在當時的節(jié)目中，安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導中心主任周勤發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)某知名醫(yī)院的一種輔助用藥用量特別大，2014年用了400萬元，2015年用了815萬元，翻了1倍。

而在安徽省發(fā)布輔助用藥目錄，加強對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥情況督查等措施之后，從2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，讓患者少花了三分之一的錢，醫(yī)保也能節(jié)省幾個億的藥品支出。

2019年7月，國家衛(wèi)健委已公布首批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，要求醫(yī)療機構(gòu)使用量異常增長、無指征、超劑量使用等問題，要加強預警并查找原因。對存在違法違規(guī)行為的人員要嚴肅處理。

事實上，醫(yī)保部門通過對于輔助用藥的監(jiān)控，可直接影響醫(yī)生的處方意愿，極大程度限制這些品種的處方量，這將會進一步擠壓相關(guān)藥企的生存空間，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。

截至目前，已有20個藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄。據(jù)IQVIA測算，這一舉措可節(jié)省至少400億。

而《辦法》則明確指出，醫(yī)療機構(gòu)臨床超范圍和重復用藥均屬于騙保行為，可以預見的是，未來將有大量的醫(yī)生處方將被規(guī)范，在政策的疊加影響下持續(xù)承壓，市場結(jié)構(gòu)將進一步調(diào)整和洗牌，相關(guān)企業(yè)也面臨更大的轉(zhuǎn)型壓力。

打擊騙保力度不斷升級

去年追回醫(yī)?；鸪賰|

打擊醫(yī)療機構(gòu)以及零售藥店騙保的力度持續(xù)升級。

2020年1月，全國醫(yī)療保障工作會議召開。會議強調(diào)，2020年將長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機制，同時持續(xù)加強基金監(jiān)管，建立覆蓋各類醫(yī)療機構(gòu)的飛行檢查制度。

根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2019年查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人。全年共追回資金115.56億元。

國家醫(yī)保局方面表示，要加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，推進監(jiān)管體制改革，創(chuàng)新監(jiān)管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩?。

而北京市醫(yī)保局相關(guān)負責人4月18日在接受媒體采訪時表示，未來打擊欺詐騙保行為將從三個方面去著手：

一是集中力量持續(xù)開展專項打擊行動，確保聲勢浩大取得打擊實效。

二是健全長效機制，不斷提升基金監(jiān)管能力。強化協(xié)議管理，建立積分考核制度。

三是加大宣傳力度，強化正面引導。拓寬宣傳渠道，豐富宣傳內(nèi)容，強化輿論引導，營造全社會關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?/p>

隨著新一輪打擊騙保專項行動的啟動，以及打擊騙保各項制度的建立健全，更多違法違規(guī)醫(yī)保定點單位將無所遁形。

業(yè)內(nèi)普遍認為，無論行政處罰還是承擔刑事責任，醫(yī)保監(jiān)管，打擊騙保都將進入常態(tài)化、持續(xù)化。醫(yī)療機構(gòu)應當主動控制醫(yī)療費用的不合理增長，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，積極主動探索按病種付費模式。