權(quán)威解讀 | 帶金銷售被嚴(yán)治

來(lái)源:賽柏藍(lán)

近期，國(guó)家醫(yī)保局著手就建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度征求意見(jiàn)。信用評(píng)價(jià)和懲戒并不是新鮮事物，但在藥品價(jià)格和招采領(lǐng)域卻是一個(gè)新穎的提法，征求意見(jiàn)稿一經(jīng)傳出，就引起了行業(yè)和學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注。

現(xiàn)行法律治理體系及局限性

老百姓所熟知的醫(yī)藥回扣一詞，其主語(yǔ)是醫(yī)生，如果將主語(yǔ)切換為醫(yī)藥企業(yè)，則為帶金銷售。帶金銷售是指醫(yī)藥企業(yè)在制定藥品投標(biāo)價(jià)格時(shí)，事先把給予處方醫(yī)生及有進(jìn)藥決策權(quán)和影響力人士的商業(yè)賄賂計(jì)算在內(nèi)，通過(guò)給予回扣，謀取交易機(jī)會(huì)或者競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的不當(dāng)行為。

帶金銷售是醫(yī)藥行業(yè)的頑疾，其惡果包括：加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；不當(dāng)消耗醫(yī)?；?，使有限的資源無(wú)法用到實(shí)處；造成藥物濫用，危害患者健康；藥品之間競(jìng)爭(zhēng)不再是療效而是回扣多少，違背天道，敗壞風(fēng)氣，引發(fā)社會(huì)的信任危機(jī)和道德危機(jī)。

作為一種違法甚至犯罪行為，帶金銷售一直遭受輿論和法律的圍追堵截。現(xiàn)有多個(gè)法律部門對(duì)帶金銷售予以明確規(guī)制，綜合運(yùn)用刑事、行政以及民事法律手段對(duì)企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生等相關(guān)主體進(jìn)行違法制裁。

我國(guó)已初步建立的多部門參與、多層次規(guī)制、多手段制裁的帶金銷售治理體系為：

（一）《藥品管理法》治理路徑。《藥品管理法》第88、141條規(guī)定，市場(chǎng)監(jiān)督管理及其他相關(guān)部門對(duì)醫(yī)藥回扣等不當(dāng)行為將沒(méi)收違法所得，并處三十萬(wàn)元以上三百萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，將吊銷相關(guān)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品批準(zhǔn)證明文件、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證等許可證。

本條中，受罰主體不僅包括藥品上市許可持有人（MAH）、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，還包括藥企的代理人。實(shí)踐中，代理人既有傳統(tǒng)的流通企業(yè)如配送商，還包括銷售外包組織CSO（Contract Sales Organization）。CSO首先出現(xiàn)在西方，是成熟的產(chǎn)業(yè)外包者，其存在具有合理性，而在我國(guó)，絕大多數(shù)在兩票制施行后設(shè)立的CSO并不具備業(yè)務(wù)能力，而是借學(xué)術(shù)推廣之名，行帶金銷售之實(shí)。

（二）《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》治理路徑。《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》第7、19條規(guī)定，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督部門對(duì)商業(yè)賄賂行為可處十萬(wàn)元以上三百萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。實(shí)踐中，市場(chǎng)監(jiān)督部門不僅可以處罰藥企，還可以處罰醫(yī)院（將醫(yī)院在商業(yè)賄賂場(chǎng)景下認(rèn)定為“經(jīng)營(yíng)者”）。

該法也規(guī)定了法定除外情況，即“經(jīng)營(yíng)者的工作人員進(jìn)行賄賂的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為經(jīng)營(yíng)者的行為；經(jīng)營(yíng)者有證據(jù)證明該工作人員的行為與為經(jīng)營(yíng)者謀取交易機(jī)會(huì)或者競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)無(wú)關(guān)的”，不認(rèn)為是商業(yè)賄賂。

（三）《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》治理路徑。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第27、37條明確規(guī)定，醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益，衛(wèi)生健康行政部門可對(duì)相關(guān)醫(yī)師予以警告或者責(zé)令其暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。這是一個(gè)較為模糊的規(guī)定，實(shí)踐中鮮有據(jù)此對(duì)醫(yī)生收取回扣進(jìn)行懲罰的案例。

（四）《刑法》治理路徑。根據(jù)《刑法》第385、389、163、164條的規(guī)定，當(dāng)商業(yè)回扣金額達(dá)到較大數(shù)額時(shí)，醫(yī)務(wù)人員、藥企工作人員等將根據(jù)不同情形分別構(gòu)成受賄罪、行賄罪、非國(guó)家工作人員受賄罪及非國(guó)家工作人員行賄罪。據(jù)有法律服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)中國(guó)裁判文書網(wǎng)上已公布的案件數(shù)量統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥受賄案件占所有受賄案件比例在6%左右，占比較大。但人們不難相信，這與現(xiàn)實(shí)中司空見(jiàn)慣但未被查處的醫(yī)藥賄賂相比，仍然是冰山的一角。

（五）“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)治理路徑。在國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的4+7帶量采購(gòu)試點(diǎn)中，通過(guò)“以量換價(jià)、帶量采購(gòu)”，一定程度上保證了藥品的銷量，藥企由于實(shí)現(xiàn)銷售的預(yù)期得以確立，故可主動(dòng)將報(bào)價(jià)剔除藥品推廣費(fèi)用，從而抑制了帶金銷售的動(dòng)機(jī)。

《4+7 城市藥品集中采購(gòu)文件》規(guī)范規(guī)定，有處方回扣等行為的企業(yè)將被納入“違規(guī)名單”，并規(guī)定了相應(yīng)的法律后果，包括：取消藥企的申報(bào)資格、中選資格及視情節(jié)輕重暫停其參與藥品采購(gòu)、配送活動(dòng)的資格。帶量采購(gòu)有效地抑制了帶金銷售，但由于品種范圍受限，大量藥品銷售還是采取原來(lái)的經(jīng)營(yíng)銷售模式，帶金銷售仍然活躍。

但從治理效果來(lái)看，一方面，集中帶量采購(gòu)已經(jīng)顯示出重建藥品價(jià)格形成機(jī)制、凈化市場(chǎng)營(yíng)銷環(huán)境的強(qiáng)大威力，但其覆蓋面短期內(nèi)難以達(dá)到能夠產(chǎn)生質(zhì)變的程度。另一方面，基于現(xiàn)有體系，我國(guó)以執(zhí)法為主要切入點(diǎn)治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂的工作從未放松，如近期媒體連續(xù)報(bào)道多地醫(yī)院管理層收受醫(yī)藥商業(yè)賄賂、多家國(guó)內(nèi)知名藥企涉案的情況。

存在的局限主要表現(xiàn)為：

一是行政和司法制裁手段周期長(zhǎng)，調(diào)查取證過(guò)程耗時(shí)耗力，在實(shí)踐中運(yùn)用仍較為慎重和保守，表現(xiàn)為懲處案例少，打擊力度不夠。

中國(guó)裁判文書網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)百?gòu)?qiáng)企業(yè)進(jìn)行檢索，結(jié)果顯示有近70%的企業(yè)涉及行賄或受賄案件共696件。前一個(gè)數(shù)字表明，在醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂帶動(dòng)銷售可能是一種極為普遍的現(xiàn)象；后一個(gè)數(shù)字表明，真正被查實(shí)和追究法律責(zé)任的案件非常有限。

二是通過(guò)前述對(duì)《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》第19條除外情形分析，以及藥企通過(guò)設(shè)立CSO同自身切割，都為現(xiàn)實(shí)中查處帶金銷售源頭帶來(lái)一定的困難，法律實(shí)踐中被刑事處罰者通常限于醫(yī)務(wù)人員，行賄者尤其是藏在背后的藥企極少受到刑事制裁，造成醫(yī)藥腐敗的源頭治理差，系統(tǒng)性難以根除。

三是耗費(fèi)大量公權(quán)力資源的懲治成果沒(méi)有被充分利用。目前以事后懲戒為主的監(jiān)管方式，如果缺乏跨地區(qū)、跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合懲戒機(jī)制，藥企即便因?yàn)橐粋€(gè)商業(yè)賄賂個(gè)案被發(fā)現(xiàn)和查處，在其他品種上的帶金銷售依然遍地開花。

例如：根據(jù)中國(guó)裁判文書網(wǎng)公布的判例，某中國(guó)醫(yī)藥百?gòu)?qiáng)龍頭企業(yè)涉醫(yī)藥商業(yè)賄賂案達(dá)30余起，不僅數(shù)量多，而且時(shí)間跨度長(zhǎng)、金額巨大，行賄對(duì)象遍及統(tǒng)方的信息科、藥劑科，有處方權(quán)的普通醫(yī)生，以及負(fù)有管理職責(zé)的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)，乃至醫(yī)療主管部門政府官員。與此同時(shí)，該企業(yè)藥品在全國(guó)銷售額穩(wěn)步上升，即將突破千億規(guī)模，業(yè)務(wù)絲毫沒(méi)有收到影響。

以平權(quán)方式治理帶金銷售的正當(dāng)性和必要性

國(guó)家醫(yī)保局成立的歷史使命是讓藥品回歸到合理的價(jià)格，帶金銷售是藥價(jià)虛高的源頭，因而必然是治理的重點(diǎn)和抓手。

與其他政府部門一樣，國(guó)家醫(yī)保局在依法行政過(guò)程中可以有兩種法律手段：

（一）傳統(tǒng)命令型的行政手段。包括行政處罰、行政征收、行政許可、行政確認(rèn)、行政檢查、行政立法、行政強(qiáng)制等等。例如，根據(jù)新修訂的《藥品管理法》，即便是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，也要遵守國(guó)務(wù)院藥品價(jià)格主管部門關(guān)于價(jià)格的規(guī)定，這一條款給國(guó)家醫(yī)保局行政管理留下了很大的想象和發(fā)揮空間。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》（征求意見(jiàn)稿）規(guī)定，針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，醫(yī)保局有行政處罰權(quán)；而諸如擬訂法律法規(guī)草案、政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，制定部門規(guī)章并組織實(shí)施，屬于行政立法權(quán)范疇。

（二）平等協(xié)商型的民事手段。這在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》（征求意見(jiàn)稿）中已有體現(xiàn)。根據(jù)該文件規(guī)定，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)不合理醫(yī)療行為、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或其他方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)簽訂的服務(wù)協(xié)議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫?？剖医Y(jié)算、暫停醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議直至解除協(xié)議。

可見(jiàn)，該條對(duì)不法行為的約束，并非通過(guò)傳統(tǒng)的行政命令，而是通過(guò)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行調(diào)控，雙方此時(shí)法律關(guān)系是平等的。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》（征求意見(jiàn)稿）的有關(guān)規(guī)定主要針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，但在藥企主導(dǎo)的帶金銷售治理中仍具有重要的示范意義。

目前，藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)在集采機(jī)制中是以平等的談判者、協(xié)商者的身份開展工作，在合意達(dá)成后，有些地區(qū)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企簽訂合同，有些地區(qū)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、配送商和集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)簽訂三方或四方合同，各方的權(quán)利義務(wù)，均是來(lái)源于合同條款和約定?？梢?jiàn)，醫(yī)療保障部門已經(jīng)開始運(yùn)用民事法律手段制約和規(guī)范藥企的行為，但仍不夠充分和深入。

在創(chuàng)新藥醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判中，國(guó)家醫(yī)保局在其中的地位，實(shí)際上是代表了全體參保人和社?；鸬睦妫勁腥〉玫膬r(jià)格成果，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企簽訂購(gòu)銷合同具體落實(shí)。醫(yī)保局在其間的地位，更接近和類似于行業(yè)協(xié)會(huì)，參與活動(dòng)的各方當(dāng)事人，按照意思自治方式協(xié)商并締約，這種行為顯然應(yīng)當(dāng)受民事法律調(diào)整。

上圖可見(jiàn)，在藥品準(zhǔn)入談判和集中采購(gòu)等環(huán)節(jié)，醫(yī)保局發(fā)揮著重要的影響力。因此，負(fù)有治理藥價(jià)虛高重任的國(guó)家醫(yī)療保障局，應(yīng)當(dāng)充分利用其在藥品集采機(jī)制中所發(fā)揮的角色和作用，通過(guò)平權(quán)型的法律手段例如信用體系建設(shè)，彌補(bǔ)現(xiàn)行治理體系之不足，增加藥企違法成本，根除帶金銷售頑疾。

在政府部門深化“放管服”執(zhí)政理念過(guò)程中，單純依靠行政命令式的管理舉措將進(jìn)一步弱化；同時(shí)，如果濫用行政權(quán)力，采取不正當(dāng)?shù)男姓深A(yù)，也會(huì)破壞市場(chǎng)規(guī)則和部門形象。因此，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，以平權(quán)方式治理藥企的帶金銷售行為，既有法律正當(dāng)性，也有現(xiàn)實(shí)必要性。

亟待建立的信用評(píng)價(jià)和違約懲戒機(jī)制

關(guān)于進(jìn)一步遏制帶金銷售的源頭，筆者認(rèn)為國(guó)家醫(yī)保局完全根據(jù)黨中央和國(guó)務(wù)院賦予的法定職責(zé)，建立和推行“信用評(píng)價(jià)，違約懲戒”機(jī)制，要求所有參加集中采購(gòu)和平臺(tái)掛網(wǎng)的醫(yī)藥企業(yè)簽署承諾書，自愿承諾不給予醫(yī)務(wù)人員任何財(cái)務(wù)及其他不正當(dāng)利益，如因自身以及代理人涉及醫(yī)藥賄賂行政和司法案件，則自愿接受信用評(píng)價(jià)以及相應(yīng)懲戒措施，這些做法是可行的。

目前，*高人民法院的裁判文書網(wǎng)匯集了各級(jí)人民法院的生效裁判文書（涉及公民隱私或商業(yè)秘密的除外），可便捷查詢相關(guān)裁判案例；2020年1月9日，中國(guó)市場(chǎng)監(jiān)管行政處罰文書網(wǎng)開通，各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管部門行政處罰案件均可上網(wǎng)查看。這些司法和行政信息化成果，都使信用評(píng)價(jià)體制建設(shè)成為可能。

在實(shí)踐中，以醫(yī)藥賄賂刑事判決書為例，可能只涉及醫(yī)生、醫(yī)藥代表和犯罪事實(shí)，不涉及藥品企業(yè)，或者判決書引述藥品只有通用名沒(méi)有商品名，無(wú)法直觀地將醫(yī)藥回扣案件同藥品企業(yè)關(guān)聯(lián)。

因此，在實(shí)際執(zhí)行中，可以要求簽署承諾書的藥企在發(fā)生失信行為時(shí)自行申報(bào)。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)同*高人民法院等其他部門加強(qiáng)工作聯(lián)系，建立司法、行政、監(jiān)察涉及醫(yī)藥賄賂案件的共享和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使信用評(píng)級(jí)體系后臺(tái)管理不發(fā)生遺漏。

在具體懲戒措施上，為了區(qū)別于行政處罰，可以根據(jù)對(duì)藥企的不同信用評(píng)價(jià)階梯，依次使用提醒、暫停相關(guān)藥品掛網(wǎng)、投標(biāo)和配送、暫停企業(yè)全部藥品掛網(wǎng)、投標(biāo)和配送等措施。

需要說(shuō)明的是，有的藥企雖然在醫(yī)藥賄賂案件中涉案，但逃脫了處罰，如果對(duì)其納入信用評(píng)價(jià)和接受相應(yīng)懲戒易于理解；而有的藥企已經(jīng)接受了行政或刑事懲處，如果進(jìn)一步將其填補(bǔ)至信用評(píng)級(jí)并給予懲戒，會(huì)不會(huì)形成對(duì)企業(yè)的兩次處罰？筆者認(rèn)為并不違反“一事不再罰”的法治原則。

“一事不再罰”依據(jù)是《行政處罰法》第24條“對(duì)當(dāng)事人的同一違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰”，立法本意是防止政出多門，以及對(duì)行政相對(duì)人的處罰過(guò)重。

從“信用評(píng)價(jià)，違約懲戒”的實(shí)施依據(jù)來(lái)看，主要來(lái)源于醫(yī)藥企業(yè)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品集采機(jī)構(gòu)簽訂的合同書，以及藥企自愿簽訂的承諾書，實(shí)則是一種承擔(dān)違約責(zé)任的方式，而并非來(lái)自法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章的罰則；從措施來(lái)看，信用評(píng)級(jí)違約制裁主要是暫停藥企掛網(wǎng)、投標(biāo)以及配送資格，接近于民事法律的救濟(jì)型措施，這也有別于《行政處罰法》規(guī)定的六種主要處罰措施。

“信用評(píng)價(jià)，違約懲戒”機(jī)制的本質(zhì)是參與當(dāng)事人的意思自治，醫(yī)療保障部門、藥品集采機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)在此機(jī)制中建立的法律關(guān)系是平權(quán)型的，藥品集采機(jī)構(gòu)本身屬于事業(yè)單位，即便認(rèn)定其行為來(lái)自于醫(yī)療保障部門的授權(quán)和委托，其與藥企之間所締結(jié)的協(xié)議屬于行政合同性質(zhì)，即行政管理機(jī)關(guān)簽訂合同并非為了自身而是維護(hù)與增進(jìn)公共利益，以實(shí)現(xiàn)行政管理目標(biāo)之目的，這本身就與單方行使權(quán)力的行政命令存在區(qū)別。

推進(jìn)“信用評(píng)價(jià)，違約懲戒”平權(quán)型調(diào)控機(jī)制，不僅有效銜接司法和行政資源，強(qiáng)化懲懾力度，從源頭抑制醫(yī)藥商業(yè)賄賂，也是深化改革和推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的重要舉措。

打擊帶金銷售的結(jié)果福祉歸于全體社會(huì)，各部門、各團(tuán)體乃至全社會(huì)應(yīng)當(dāng)予以充分認(rèn)同和肯定。即便你是一個(gè)公費(fèi)醫(yī)療全額報(bào)銷者，或者醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)全覆蓋者，能負(fù)擔(dān)得起高額的醫(yī)藥費(fèi)用，但請(qǐng)不要忘記，如果醫(yī)藥回扣繼續(xù)肆虐，你將面臨用不到**的藥而是更貴的藥的處境，藥物濫用造成病菌耐藥，使疾病更加難以治愈，任何個(gè)體對(duì)此都無(wú)法豁免，這在本次新冠病毒疫情面前已經(jīng)得到證實(shí)。